穿支皮瓣游離移植修復兒童四肢皮膚缺損12例的護理

韓素琴

(寧波市第六醫院,浙江寧波 315040)

穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血的皮瓣,屬軸型血管皮瓣范疇[1],具有不切取肌肉、不影響運動功能、不切取深筋膜、供區損害少、不破壞供區外形、設計靈活、術后恢復快、住院時間短等優點,已廣泛應用于臨床。2007年7月至2009年12月,本院手外科對12例四肢皮膚缺損患兒進行穿支皮瓣移植修復術,均獲成功,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例,男11例,女1例;年齡5～16歲,平均年齡 10.5歲;皮膚缺損部位:前臂2例,手背2例,足背6例,足跟2例;缺損面積:4.5 cm×6 cm～8 cm×12 cm;游離股前外側動脈穿支皮瓣7例,游離腓腸內側動脈穿支皮瓣2例,游離腓動脈穿支皮瓣3例。

1.2 結果 皮瓣移植均獲成功。2例出現血管危象,其中1例予局部(皮瓣下血管縫合處)注射罌粟堿30 mg后皮瓣血運好轉;1例予手術探查處理后皮瓣血運好轉。術后隨訪1～2年,皮瓣外觀良好,患肢功能正常,皮瓣感覺良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前與患兒溝通交流,采用講故事形式激勵患兒的勇氣,消除恐懼不安情緒,以良好心理狀態接受治療和護理;多與家長溝通,取得家長配合。

2.1.2 皮膚準備 按要求做好游離皮瓣移植術的供區和受區皮膚準備。受區為皮膚缺損區,除予全身性抗炎外,局部換藥至創面無明顯感染滲出;供區皮膚術前3 d用殺菌沐浴液清洗,術前2 h消毒后用無菌巾包扎。

2.1.3 其他準備 術前進行超聲Dopp ler探測或彩色Duplex掃描,確定供區穿支血管體表位置及走向,并做好標識;訓練患兒床上使用便器。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患兒平臥位,患肢用托板外固定制動,抬高患肢 10～20 cm,用支被架保護;患兒絕對臥床1周,床旁放置適齡患兒的玩具,適時播放兒童電視及音樂;病室溫度保持 25～28°C,濕度60%～70%,避免冷風直吹[2],嚴禁室內吸煙;術區局部予40～60W烤燈保暖,燈距以35～45 cm為宜;告知患兒及家長患肢制動的目的及重要性,護士加強巡視,避免皮瓣受壓,促進靜脈回流,減輕皮瓣水腫[3]。

2.2.2 病情觀察 術后24 h心電監護,加強生命體征的監測;術后第2天復查血常規、血生化,發現異常報告醫生;加強供皮區的觀察,注意供區腫脹程度、有無疼痛加劇、有無感覺障礙、血管搏動是否存在等,防止供區肢體筋膜間室綜合征的發生。本組未發生異常情況。

2.2.3 皮瓣護理 每小時觀察皮瓣血運1次,主要觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管回流情況。本組1例患者術后第1天出現皮瓣色蒼白、皮溫涼、張力低、毛細血管回流緩慢,即刻放平患肢,保暖,與患兒進行交流,以減輕或消除其緊張心理,同時按醫囑局部注射(皮瓣下血管縫合處)罌粟堿30 mg后皮瓣血運好轉;1例術后2 d皮瓣出現散在性淤點、張力高、毛細血管回流不明顯,即抬高患肢,報告醫生后予拆除少量縫線、尿激酶1萬U靜脈注射后無緩解,手術探查有靜脈栓塞,予以重新吻合后皮瓣血運好轉。

2.2.4 引流管護理 為防止皮瓣下血腫形成,術中常放置負壓引流管,術后妥善固定,保持負壓吸引狀態[4]。留置引流管期間,加強巡視、觀察,避免管道打折、受壓、堵塞、高于出口,保持通暢;注意觀察引流液的顏色、性狀及量,并準確記錄;向患兒家長講解引流管的用途及注意事項,防止家長誤拔引流管;術后2～3 d引流量若不再增加或術后24 h引流量＜50 m l,可拔除引流管。本組患者引流管通暢,其中9例術后3 d拔除引流管、3例術后2 d拔除引流管,無皮瓣下血腫形成。

2.2.5 疼痛護理 術后由于供區和受區創面疼痛刺激,容易引起血管痙攣,疼痛引起患兒哭鬧,加重血管痙攣[5],影響對皮瓣的血供。因此,對患兒疼痛采用臉譜疼痛評分法或數字疼痛評分法評估[6],對評分＞5分患兒按醫囑給予鎮痛藥。本組7例疼痛評分6～8分,使用自控靜脈鎮痛泵鎮痛,疼痛癥狀緩解;5例患兒疼痛評分3～4分,因患兒哭鬧,使用10%水合氯醛保留灌腸后安靜入睡。

2.2.6 康復訓練

2.2.6.1 肢體活動功能鍛煉 術后24 h內患肢制動,遠端進行局部按摩,每2～3 h按摩1次,每次15 min;24 h后主動進行肌肉舒縮活動;7～10 d后循序漸進進行肢體關節功能鍛煉,逐步向阻力鍛練過渡[2];指導上肢手術患兒練習患指屈伸、對指、內收、外展活動,鼓勵患兒行肩關節旋轉、外展及肘關節屈伸、前臂旋前旋后活動,以促進患肢功能恢復,指導下肢手術患兒在床上做髖關節屈伸、內外旋轉、內收外展,膝關節屈伸及踝關節屈伸、內外翻等,鼓勵患兒逐步從床上活動轉向床邊活動、下床活動,骨折患兒注意避免患肢負重。

2.2.6.2 感覺訓練 創口完全愈合拆線后開始感覺訓練。早期可用鉛筆、橡皮等鈍性物體給予皮瓣一定的壓力,先用眼睛看著觸摸,再閉上眼睛去觸摸,后期則用形狀、質地、大小不同的物體,由直視到閉眼去觸摸和識別。訓練在安靜處由醫生指導進行,當患兒了解其意義后,就可自行練習,每天訓練不少于4次,每次20 min,持續時間不少于6周[7]

2.2.7 出院指導 出院3月內嚴禁被動吸煙;皮瓣存活后,局部皮膚感覺遲鈍,指導患兒及家長注意自我保護,避免燙傷、凍傷及刺傷,尤其在冬天注意保暖,上肢用棉手套,下肢用棉護墊或寬松的棉鞋,同時避免熱水袋直接與患肢接觸;繼續進行康復訓練;囑術后第1、2、3個月復查。

3 小 結

采用穿支皮瓣移植修復兒童四肢皮膚缺損是一種效果較好的手術方式。手術前后與患兒及家長進行有效溝通,完善各項術前準備,術后加強一般護理,重視病情觀察,及時評估疼痛,合理給予鎮痛處理,仔細觀察皮瓣血運,以及早發現危象,并及時處理,并加強康復訓練和出院指導,可提高患兒手術成功率。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2006:79,215-217.

[2]郭巧英.腓動脈穿支肌皮瓣轉移修復軟組織缺損的護理[J].護理與康復,2008,7(9):672.

[3]吳小英,孫敏華,姜琴.股前外側游離皮瓣修復皮膚與軟組織缺損術后的護理[J].護理與康復,2009,8(10):847.

[4]周芳,王卿.帶蒂橫形腹直肌肌皮瓣I期乳房再造術的護理[J].護理與康復,2009,8(6):500-501.

[5]何甬,王萑,高季美.小兒斷指再植術后靜脈危象的觀察與處理[J].現代實用醫學,2009,21(4):411.

[6]崔焱.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2001:166.

[7]張益民,李漢秀,辛杰,等.手部帶知名血管蒂皮瓣轉移術后的感覺訓練[J].現代康復醫學,1998,12(3):152.