游離胸臍皮瓣移植修復四肢皮膚軟組織缺損的術后護理

李飛燕

(永康市骨科醫院,浙江永康 321300)

前臂和小腿較大面積軟組織缺損,臨床修復較為棘手[1]。胸臍皮瓣是以腹壁下動脈及其臍旁穿支為血管蒂的軸型皮瓣,在修復四肢皮膚軟組織缺損時,具有皮瓣質量好、供皮面積大、供區隱蔽、血管蒂長且恒定、不損傷重要血管、供區多能直接縫合等優點[2]。2006年 9月至 2009年 11月,本院手外科對5例四肢皮膚軟組織缺損患者行游離胸臍皮瓣修復術,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,均為男性,年齡34～52歲,平均年齡41歲;受傷部位:小腿部2例,足部1例,手腕部2例;原因:車禍傷2例,重物砸傷1例,機器傷2例;組織缺損皮瓣修復面積8 cm× 10 cm～2 cm×10 cm。

1.2 手術方法 在臂叢阻滯麻醉或連續硬膜外麻醉+靜脈復合氣管插管全麻下,徹底清創,設計、切取胸臍皮瓣移植修復四肢皮膚軟組織缺損, 4例供區直接縫合,1例部分創面植皮打包,因患肢同側脛動脈供血不佳,行小腿交橋皮瓣修復、外支架固定。

1.3 結果 5例皮瓣均存活;隨訪6～12月,4例皮瓣外形滿意,1例足部皮瓣較臃腫,行2次皮瓣修復整形術,效果滿意。

2 術后護理

2.1 一般護理 保持病房整潔,維持室溫22～25°C,絕對禁煙,因香煙中的尼古丁會引起血管痙攣,危及皮瓣的存活[3];臥位以移植皮瓣不受壓迫、不影響皮瓣血供為原則,避免皮瓣血管吻合處發生扭曲與牽拉,可定期交替采用30°側臥、仰臥,術后臥床休息7～10 d;患肢用楔形墊或長形軟墊抬高10～20 cm,以利靜脈回流;局部用40 W烤燈持續照射保暖5～7 d,距離為35～45 cm,以提高局部溫度,防止血管痙攣[4];由于皮瓣胸臍供區術后感覺恢復差[2],易發生腹脹、便秘,因此術后禁食1～2 d,再逐漸進流質、半流質,少量多餐,多食蔬菜、水果,患者有便意時及時協助排便,保持大便通暢。本組2例患者術后3～5 d出現腹脹、不適,經開塞露20 ml塞肛后排便。

2.2 皮瓣的觀察與護理 血管危象是影響皮瓣移植成功的重要因素,而加強觀察是及早發現與治療血管危象的關鍵。術后24～72 h是移植皮瓣腫脹高峰期,也是血管危象好發時期,故術后72 h內每小時觀察皮瓣1次,有異常時增加觀察頻率,待皮瓣穩定后延長觀察間隔時間;通過一看二摸三壓,判斷皮瓣的血供情況,一看移植皮瓣顏色、外形,二摸皮瓣皮溫及張力,三壓皮瓣,判斷毛細血管反應。正常皮瓣顏色紅潤、外形飽滿、張力適中、皮溫正常,毛細血管充盈時間1～2 s。動脈危象發生的主要原因是血管痙攣與血栓形成,表現為移植皮瓣供血不足,皮瓣色略白或灰白,皮瓣張力低、癟塌松軟,皮溫偏低,毛細血管反應充盈緩慢或消失,出現動脈危象時立即報告醫生,及時查找原因,如室溫是否過低、有無疼痛干擾、情緒有無波動、血容量是否充足等,針對原因積極處理。靜脈危象發生的主要原因是蒂部受壓、靜脈回流不暢,靜脈危象時移植皮瓣色暗紫有花斑,張力高,并可有張力性水皰,出現靜脈危象時立即報告醫生,檢查蒂部血管有無受壓、蒂部縫線是否合適、皮下是否積血積液等,根據情況酌情處理,并抬高患肢,利于靜脈回流。本組1例因冬天室溫較低,出現皮瓣色白、皮溫偏低,經保暖、提高室溫后,皮瓣轉紅潤。

2.3 有效血容量的維持 胸臍皮瓣取皮面積較大,術中失血、失液較多可引起絕對血容量不足;術后應用靜脈鎮痛泵、抗痙攣藥物,可使血管擴張導致相對血容量不足,從而引起血壓下降,導致皮瓣血供減少,易發生動脈危象[5]。皮瓣移植術后24～72 h予心電監護、留置導尿,監測脈搏、血壓及尿量,記錄24 h出入量,合理安排輸液計劃,維持收縮壓在100 mmHg以上[5]。本組1例患者術后4 h脈搏110次/min、血壓90/64 mmHg,皮瓣皮溫偏低,色略白,在排除心功能不全及其他影響因素后,加快補液速度,收縮壓維持在100 mmHg以上,皮瓣逐漸轉紅潤。

2.4 呼吸支持 胸臍皮瓣切取后,因切口影響及腹帶的使用,腹部活動受限,患者會感到呼吸受限、不適。因此,做好解釋工作,給予氧療,以減少呼吸作功;適當間歇抬高床頭20～30°,以降低膈肌,改善呼吸;囑患者屈曲髖關節和膝關節,減少腹壁張力,改善不適感;監測SpO2、呼吸頻率;定時翻身拍背,鼓勵深呼吸,避免劇烈咳嗽。本組患者術后均予氧療24～72 h,SpO2在95%～97%,未發生肺部感染。

2.5 用藥護理 游離皮瓣移植行血管吻合,為了預防血管吻合口血栓形成,術后應用抗凝、抗血管痙攣治療,使用低分子右旋糖酐、阿斯匹林、罌粟堿、丹參等藥物。用藥期間觀察有無鼻出血、皮下出血,定期監測凝血功能;使用低分子右旋糖酐時,注意患者有無皮膚瘙癢,警惕過敏性休克。本組1例靜脈滴注低分子右旋糖酐30 min后全身出現皮疹、瘙癢,停用后癥狀緩解。

2.6 心理護理 患者傷前是家庭中的支柱,意外傷后產生焦慮、擔憂、恐懼;術后活動受限,對預后、傷殘擔憂,情緒產生較大波動。護士多與患者溝通,及時掌握患者的心理變化,給予心理支持與疏導。本組1例患者產生精神障礙,自訴多夢、失眠、煩躁易怒,護士主動與患者溝通,理解其心理感受,給予更多關心,幫助其應對壓力。

3 小 結

胸臍皮瓣是修復四肢皮膚軟組織缺損較為理想的皮瓣之一[6],修復術效果較好。術后護理重點為密切觀察皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細血管反應,及時發現、處理血管危象,同時給予有效血容量維持與呼吸支持,重視患者的心理支持,做好用藥護理和一般護理,以提高手術成功率。

[1]趙金海,劉萬棟,曹瑞平,等.游離胸臍皮瓣在四肢軟組織缺損中的應用[J].河北醫藥,2009,31(21):2954.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫出版社,2005:1961.

[3]蔣順仙,王雪芳,駱向紅.亞急診拇趾腓側皮瓣游離移植術修復拇指指腹缺損的護理[J].護理與康復,2008,7(4):259.

[4]王金蘭,蘭俊英,王麗霞.胸臍皮瓣移植修復手、腕部深度創面13例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(14):86.

[5]應春柳.皮瓣轉移術后使用自控靜脈鎮痛泵的不良反應觀察及護理[J].護理與康復,2008,7(8):609-610.

[6]李玉坤,王保山,隋永強,等.胸臍皮瓣修復四肢組織缺損的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(2):230-231.