宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ的患者對宮頸癌早期檢測體驗的質(zhì)性研究

黃竹 齊欣 高頡 王菲菲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心,北京100006)

宮頸癌的發(fā)生率僅次于乳腺癌,并趨年輕化,有80%的患者被確診時已發(fā)展為浸潤癌,占女性惡性腫瘤死亡率第1～2位[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變(簡稱CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱,按照由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級,其中CINⅢ發(fā)展為浸潤癌的風(fēng)險幾率是45%,對其進(jìn)行早期檢測和治療,是提高治愈率防止宮頸病變到浸潤癌的關(guān)鍵措施,從子宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌要經(jīng)歷幾年或10余年[2],早期診治并不難,但在臨床上宮頸癌死亡率依然很高,據(jù)世界衛(wèi)生組織報告,在中國,宮頸癌每年新發(fā)病人數(shù)達(dá)13萬以上,每年有2～3萬婦女死于宮頸癌[2]。為提高宮頸癌早期檢出率,本研究用質(zhì)性研究的方法探索和描述經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)活檢病理診斷為宮頸CINⅢ的患者在宮頸癌早期檢測方面的經(jīng)驗,旨在了解和理解CINⅢ患者的認(rèn)知和行為,為提高我國宮頸癌的早期檢測率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年4～9月在北京某三級甲等婦產(chǎn)專科醫(yī)院門診經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)活檢,至少2個點(diǎn)病理診斷為CINⅢ,住院擬行宮頸冷刀錐切術(shù),能用語言表達(dá)其經(jīng)驗并同意接受訪談的住院患者,共14例。其中10例來自北京市區(qū)(包括1例公務(wù)員、3例職員、1例外企、1例退休、2例外地來京生意人、2例無職業(yè)、),4例來自北京郊區(qū)(3例農(nóng)民、1例退休職工)。學(xué)歷:大學(xué)以上7例,初中及以下7例。疾病診斷時間為1～3個月,年齡24～52(35. 79±8.25)歲,每一位被訪者在研究中被稱為個案,決定研究的樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)、且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究[3]。在術(shù)前對個案進(jìn)行深度訪談,即在自然情景中進(jìn)行的、開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談,主要研究工具是半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。本研究訪談提綱中的問題主要有:請告訴我們您的CINⅢ被診斷的經(jīng)歷?最近一年您有婦科體檢嗎?疾病被診斷前您對該病了解嗎?您知道這些診斷方法嗎?關(guān)于這個病您都有哪些信息來源?您主動去做婦科體檢嗎?您是否知道已婚女性應(yīng)每年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查?其實(shí)您的病相對來講還是早發(fā)現(xiàn)了一步,您有什么想法嗎?您認(rèn)為我們應(yīng)該怎樣做能夠提高宮頸癌的早期檢測呢?

1.3 資料收集 研究者與被訪談?wù)呗?lián)絡(luò),選擇適當(dāng)?shù)脑L談時間和地點(diǎn),向被訪者介紹自己及研究目的,在知情同意后開始訪談。每例個案訪談30 min左右,訪談內(nèi)容全程錄音,當(dāng)訪談中不出現(xiàn)新的信息時,認(rèn)為資料達(dá)到飽和,資料收集結(jié)束。結(jié)束后及時將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字。

1.4 資料整理分析 采用Giorgi的現(xiàn)象學(xué)6步分析法進(jìn)行資料的處理與分析[3]:反復(fù)閱讀前三份個案的會談資料,得到一個整體概念,尋找可能的主題,并編碼;反復(fù)閱讀所有個案的文字資料,將資料分為多個部分,用專業(yè)敏感度尋找意義單元,進(jìn)一步提煉主題;對原始資料進(jìn)一步整理分析,避免意義單元重復(fù),澄清意義單元之間及其與整體的關(guān)系;整理所有意義單元,描述個案經(jīng)驗的本質(zhì);綜合所有個案的描述,形成一個整體的結(jié)構(gòu)概念。

1.5 資料的可信度 本研究選取了不同年齡、文化程度、職業(yè)等的病例,以提高研究對象的代表性。研究者是直接的資深的護(hù)理人員,且有一定的訪談經(jīng)驗,被被訪者信任。在研究過程中采用資料合眾法、收集和分析資料合眾法等方式提高資料的效度,分析解釋的合理性、邏輯性;然后將整理后的資料返回研究對象處,核對資料的真實(shí)性;最后通過研究人員之間的討論,檢查資料的可信度,最終歸納總結(jié)出合理的解釋并完成分析報告。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)心個人宮頸的健康但認(rèn)識缺乏 本組個案的體驗告訴我們,她們在日常生活中關(guān)心自己的健康,會自覺不自覺的獲取相關(guān)知識,有條件時也會主動參加體檢,城市居民當(dāng)自己計劃懷孕時也主動到醫(yī)院進(jìn)行婦科檢查,當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己已患宮頸病變時迫切尋找有關(guān)方面的知識,但又因為缺乏系統(tǒng)的正確的認(rèn)識,所以在認(rèn)識和行動上對于個人的健康和疾病的預(yù)防又是不夠的、甚至是錯誤的。包括3個次要結(jié)構(gòu)概念:(1)婦科體檢缺乏主動性;(2)存在著認(rèn)識誤區(qū);(3)缺乏早期檢測的知識。

2.1.1 婦科體檢主動性不夠 本市的個案大部分能參加單位提供的每兩年一次的體檢,但她們不會沒有不適定期到醫(yī)院體檢。個案6:“只要有體檢我就會去的”;個案11:“平時很忙沒什么不舒服也不去醫(yī)院,去年體檢正趕上來月經(jīng),就沒查”。農(nóng)村的個案有3例,其中有2例表示自己不愿意參加村里組織的體檢,當(dāng)出現(xiàn)陰道異常情況時,不能主動到醫(yī)院檢查,只是詢問她人聽取“經(jīng)驗”。農(nóng)村的個案4:“陰道分泌物多,顏色也不好,平時大家也互相問問,好多人都有這毛病,認(rèn)為是陰道炎,就自己到藥店買些藥,我們都不去醫(yī)院。”有的是因為退休而被取消了體檢,而她們也很少自己主動到醫(yī)院去體檢,如個案13:“沒退休的時候單位有體檢,每次都參加,現(xiàn)在辦內(nèi)退了,就沒體檢了”。

2.1.2 存在認(rèn)識上的誤區(qū) 個案大都關(guān)心自己女性的健康,但認(rèn)識不足。個案7:“我們家族里沒有人得這個病,所以我也比較放心;”個案9:“這病一般是年齡大、生孩子多的人得的”;個案7:“我宮頸糜爛好多年了,我到醫(yī)院查過HPV(人體乳頭瘤樣病毒)是陰性的,就放松了警惕;”個案6“我認(rèn)為長期的宮頸糜爛才能轉(zhuǎn)成宮頸癌,體檢時大夫說我宮頸光光的。”個案們也會從各種渠道了解宮頸癌的高危因素,對照自己,如果對不上就放松了警惕,也因此耽誤了疾病的早診早治。個案10:“我知道有個大明星就死于宮頸癌,我上網(wǎng)查了宮頸癌的高危因素,沒有哪條能對上我,所以我對自己比較放心。”

2.1.3 缺乏宮頸病變及宮頸癌相關(guān)的知識 在問及是否知道在宮頸癌前有一個漫長的CIN病史時,城市的有一定文化程度的個案表示知道先有癌前病變,而農(nóng)村個案及外地來京的個體大都表示知道有宮頸癌這個病,但沒聽說過CIN,當(dāng)問及誘因時,個案們大都只能說“知道男的(性伴侶)多不好,”“知道不講衛(wèi)生不好”。問及已婚婦女應(yīng)每年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查時,有8例個案回答“不知道”認(rèn)為“沒必要”。通過訪談了解到,個案們在疾病診斷前大多數(shù)都不知道有哪些檢查可檢測出宮頸癌,即使參加體檢,也只是按照體檢單的項目去檢查,而農(nóng)村居民和來京的個體表現(xiàn)得更是一無所知。

2.2 提高了對早期檢測的認(rèn)識和態(tài)度 個案們的經(jīng)驗表明,她們對宮頸癌早期檢測的重要性和必要性是在患病后才有了認(rèn)識和提高。在疾病診斷之前,她們知道有這個病但很少與自己聯(lián)系起來,對疾病的高危因素、可能的臨床表現(xiàn)、早期檢測手段等都缺乏了解,也缺乏了解的動機(jī)。疾病的診斷和治療過程使她們有機(jī)會直接了解了疾病的診治手段,也使她們有動機(jī)去了解和學(xué)習(xí)有關(guān)的知識,提高了宮頸癌早期檢測的認(rèn)識和態(tài)度。具體包括2個次要結(jié)構(gòu)概念:(1)重視手術(shù)后宮頸的健康;(2)向他人宣傳宮頸癌的預(yù)防和早期檢測的重要性。

2.2.1 重視術(shù)后子宮頸的健康 個案們的經(jīng)歷表明,患病后她們注意從各種渠道學(xué)習(xí)有關(guān)知識,迫切想知道如何預(yù)防復(fù)發(fā)。個案9:“以前我從來不看這方面的,查出來了后我才上網(wǎng)了解這方面的知識”;個案8:“告訴我作完宮頸錐切后還有什么后續(xù)治療?我怎么能預(yù)防再次宮頸病變?”;個案7:“我要買些書,好好看看這方面的知識……”;個案6:“做完了這個手術(shù)(宮頸冷刀錐切術(shù)),我要聽大夫的定期到醫(yī)院復(fù)查,再不存僥幸心理。”

2.2.2 向她人宣傳做好宮頸癌的預(yù)防和早期檢測的重要性 個案們通過自身的患病經(jīng)歷,更懂得了早期檢測的重要性,她們表示不但要重視自身的健康,還要向周圍的人宣傳早期檢測的重要性。個案1:“最好能給我一本書,我要拿回去給大家講講,讓大家都去醫(yī)院查查;”個案5:“我自己就是村子里搞婦女保健宣傳的,自己也沒當(dāng)回事,這回幸虧發(fā)現(xiàn)的早,我回去一定結(jié)合自己讓大家都去參加體檢;”個案12:“我活這么大了(48歲)跟個傻子一樣,在一塊兒(性生活)就出血,以為是肌瘤鬧的,這回回去我要和我周圍的人講講;”個案9:“幸虧我在要孩子前做了婦科檢查,才查出來,這次我回去,讓我那些同事都來醫(yī)院查查。”

2.3 呼喚規(guī)范體檢,提高體檢人員技術(shù)水平,推廣和推進(jìn)早期檢測 我國政府非常重視宮頸癌的普查工作,為了獲取宮頸癌早期檢測實(shí)施方案方面的信息,在訪談中詢問了個案們對現(xiàn)有篩查的看法和建議。個案們通過自己及周圍患者的患病經(jīng)驗,深感目前我國宮頸癌的早期檢測工作是不夠的。主要建議有3個方面:(1)加強(qiáng)宣傳;(2)落實(shí)普查;(3)規(guī)范體檢。

2.3.1 加強(qiáng)宣傳 個案們大都認(rèn)為在患病前沒有任何疾病知識,因此,加強(qiáng)宣傳很重要,并要按照大眾能接受的方法、途徑大力宣傳。其實(shí)目前在電視、網(wǎng)絡(luò)上時有宣傳,但是達(dá)到普及知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在城市,社區(qū)、單位是進(jìn)行宣傳的有效的組織形式,但對于那些忙碌的白領(lǐng)、個體生意人又是低效的,針對這些人群有組織、有目的的發(fā)一些書籍、宣傳材料也是一種有效的方式。白領(lǐng)個案8:“工作太忙了,沒有時間去關(guān)注這些,就是看電視、上網(wǎng)也想不起看這方面的內(nèi)容,最好能發(fā)給一些宣傳手冊;”個案3:“每天白天做生意,晚上看孩子,沒時間看電視,最好發(fā)一本宣傳資料抽個時間還能看看;”個案9:“我的知識來源就是聽生過孩子的同事講的;”個案12:“最好你們醫(yī)院能派人到各個社區(qū)給講講。”在農(nóng)村,常見的宣傳方式有廣播、電視、板報等,但也有個案表示這些都不能引起關(guān)注,如果是市里大醫(yī)院來的醫(yī)生給講課肯定會去聽的;個案4:“每次村子里普查都有人不參加,今年普查前上級來了干部做宣傳,大家認(rèn)識到了重要性就都參加了。”

2.3.2 落實(shí)普查 當(dāng)問到應(yīng)該怎樣進(jìn)行普查時,個案們認(rèn)為要提高普查率,工廠退休人員的普查要落實(shí),對城市個體戶、外地打工人員,有關(guān)部門要組織起來給予普查,對市區(qū)無工作的居民不分年齡,由社區(qū)組織起來給予普查,而普查的間隔時間以每年1次為好。正如個案13:“希望對退休人員也加強(qiáng)體檢。”個案2:“我們小區(qū)每年就幾個名額,只有40歲以上的婦女體檢,希望能都體檢。”個案6:“我是做服裝的,哪里想得起體檢?能有人把我們組織起來給安排體檢,就是交點(diǎn)錢也行。”

2.3.3 規(guī)范體檢 根據(jù)個案們的經(jīng)驗,宮頸癌的早期檢測,除了自己重視、定期體檢外,普查的方法、專業(yè)人員的技能也非常重要。當(dāng)問到你們體檢婦科時都查些什么內(nèi)容時,個案9:“在檢查床上醫(yī)生看一下底下(陰道),不都做TCT,醫(yī)生覺得該做才做;”個案8:“我們公司每年都體檢,但不查婦科;”個案9:“體檢查婦科時人很多,都排著隊,醫(yī)生的動作非常快,哪里像在醫(yī)院這么細(xì)!”;個案5:“我們農(nóng)村體檢做婦科檢查,就刮一下片子;”個案14:“在一個大房子里,全村的人都圍著看你做婦科檢查,太丟人了,所以我不去……”。本組病例有7例近一年有過體檢,有4例說是做了TCT檢查,但都未有進(jìn)一步的提示,因各種原因又到了醫(yī)院,才篩查出CINⅢ。

3 討論

3.1 婦女認(rèn)識到宮頸癌早期檢測的意義很有必要CIN發(fā)展為宮頸浸潤癌是個漫長的過程,在這個過程中予以治療,均能有效阻斷CIN發(fā)展為浸潤癌,且操作簡單、醫(yī)療費(fèi)用少、副作用小,故CIN的早期診治是宮頸癌預(yù)防的重要手段[4]。隨著醫(yī)學(xué)知識的普及和宣傳媒體的與時俱進(jìn),婦女能夠從多方面、多渠道獲取健康信息和知識,但由于缺乏系統(tǒng)的健康教育,其健康知識又往往是不全面的、零碎的,有時又是誤解的。患者在患病后獲取了很多相關(guān)的知識信息,提高了認(rèn)識,如果這些發(fā)生在健康婦女,那對促進(jìn)宮頸癌的早期檢測會更有積極的意義。因此,對廣大婦女進(jìn)行相關(guān)的知識宣教,使其認(rèn)識到宮頸癌早期檢測的意義是非常必要的,是護(hù)理工作特別是預(yù)防工作的重要環(huán)節(jié)之一。城市和農(nóng)村居民在宮頸癌的早期檢測的認(rèn)知和行為方面有不同點(diǎn),農(nóng)村居民愛聽取別人(非專業(yè)人員)的意見。本組個案有7例文化程度為初中及以下,所以盡管婦女對自身的健康都很關(guān)注,但是因為受教育水平的不同,信息資源的不同,享受的健康服務(wù)資源也不同,使得城市和農(nóng)村居民在健康認(rèn)知及行為方式上存在著差異。醫(yī)務(wù)工作者在提供健康教育時,要考慮到不同背景和需要,運(yùn)用切實(shí)可行的方法,把宮頸癌的早防早治知識宣傳給廣大婦女。有文獻(xiàn)報道[5],在一個社區(qū)宮頸癌篩查前對適齡女性進(jìn)行了生動活潑的講座,并進(jìn)行有獎問答,提高了參與性,對于子宮頸癌相關(guān)知識的認(rèn)知程度也有了一定的提高。

3.2 婦女需要有正確的CIN及宮頸癌的早期檢測及防治知識 早期的宮頸癌癥狀、體征欠特異性,有資料顯示[6],宮頸原位癌患者無癥狀者占62%。因此,CIN、宮頸癌早期診斷就必須依靠規(guī)范化篩查。目前篩查方法有:宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用TCT(薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù))、HPV(人乳頭瘤樣病毒)檢測、陰道鏡檢查、病理學(xué)檢查等,最佳的篩查方法是TCT和HPV檢測組合,但費(fèi)用較高[4]。文獻(xiàn)資料和臨床病例所見,大部分宮頸病變及癌患者都是因為各種原因到醫(yī)院檢查被發(fā)現(xiàn)。因此,迫切需要護(hù)理人員及其他醫(yī)務(wù)工作者采取積極有效措施,使廣大婦女具備宮頸癌的預(yù)防知識,提高早期檢出率。

3.3 建立符合我國國情的宮頸癌早期檢測方案勢在必行 宮頸癌的預(yù)后良好,關(guān)鍵在于具備完善的早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期確診的手段。國外對一定年齡群的婦女都進(jìn)行早期篩查,以期早期診斷宮頸癌[7]。近年來,國內(nèi)外宮頸癌的發(fā)病率有逐年增加的趨勢,并且發(fā)病年齡有年輕化趨向。國外發(fā)現(xiàn)的病例多為早期,而國內(nèi)晚期病變居多,究其原因有多方面,但國外篩查已經(jīng)有完整的一套體系,國內(nèi)尚缺乏[6]。

我國宮頸癌的發(fā)病情況及發(fā)展趨勢以及早期檢出率低的現(xiàn)實(shí),提示了建立宮頸癌早期檢測方案的重要性及迫切性。

[1] 趙小利,李力.宮頸癌及其癌前病變的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊,2003,14(6):393-395.

[2] 郎景和.子宮頸癌預(yù)防的現(xiàn)代策略[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報, 2007,29(5):576.

[3] 胡雁.質(zhì)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(9):773.

[4] 鄔瑞霞,楊麗.宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌臨床對比分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(5):991-992.

[5] 李晴,劉植華,姚吉龍,等.中國城市社區(qū)人群子宮頸癌篩查方式初探[J].中國婦幼保健,2008,23(17):2417.

[6] 李志鋼,聞安民,錢德英.宮頸原位癌的早期篩查及意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(2):124.

[7] Solomon D,Davcy D,Kurman R,et al.For the Forum G roup Mcmbers and the Bethcsda 2001 Workshop.The 2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology[J].JAMA,2002,287:2114.