原位腎低溫灌注腹腔鏡下腎部分切除術的手術配合

王貞珍 趙圓 王英麗 趙琳

(北京協和醫院手術室,北京100005)

隨著現代腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡下腎部分切除術(Iaparoscopic partial nephrectomy,LPN)逐漸成為一種趨勢。阻斷腎動脈的LPN腎功能與缺血時間密切相關,常溫下腎缺血時間應嚴格限制在30 min以內,否則會導致腎功能永久性損害[1]。低溫保護是預防腎缺血性損傷最常用的一項技術, Ward[2]研究發現,保護腎臟的最適宜溫度為15℃,在實際應用中,腎實質溫度維持在20～25℃就可以達到保護腎臟的目的[3]。2009年2～5月,我院泌尿外科采用一種改進的原位腎低溫灌注方法下行LPN 5例,手術順利,無腎功能損害,無并發癥發生。現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例,男3例,女2例。年齡39～63歲,平均49歲。腫瘤位于左腎2例,右腎3側。腫瘤直徑3.8～7.0 cm,平均5.6 cm。慢性腎功能不全2例,孤立腎1例,對側腎萎縮1例,較大的良性腎腫瘤1例。

1.2 方法 術前經皮穿刺經股動脈介入方法在患側腎動脈留置帶球囊契壓導管(AI-07126,契壓導管,Arrow International,Inc.USA)1根,進入手術室后,氣管插管全麻,健側臥位,腰橋抬高。選擇腹膜后路徑[4],在腋中線髂嵴上兩橫指處開第一個切口,用血管鉗分離至腹膜后腔,置入 11 mm的Trocar。在腋前線第12肋緣下作第二個切口,置入一帶轉換器11 mm的Trocar。在腋后線第12肋緣下作第三個切口,置入5.5 mm的Trocar。從第一切口充入二氧化碳氣體(成人14 mmHg,小兒7 mmHg),后經此孔置入鏡頭。游離腹膜后間隙打開Gerota筋膜,游離部分腎臟。向契壓導管的球囊注水,以阻斷患側腎臟動脈,并通過契壓導管在加壓泵作用下持續向腎動脈內灌注4℃冰鹽水200 ml,以實現患側腎臟低溫原位灌注,同時行腹腔鏡下腎部分切除術。術后抽出球囊水以解除腎動脈阻斷,止血、置引流管,將標本放入手套制作的標本袋中取出。清點敷料和器械無誤后,放出腹腔內氣體,縫合切口。

2 護理

2.1 術前訪視 巡回護士于術前1 d到病房訪視,了解患者的病情及心理狀態,與患者耐心交流,回答患者的各種疑問。向患者介紹手術室環境、手術體位、手術時間等,以減輕患者的心理壓力,穩定情緒,并針對某些患者特定心理問題進行開導和宣教,減少其焦慮及恐懼心理,使其能積極配合手術。

2.2 器械準備 除常規器械物品準備外,還需特殊準備:4-0 Dexon線、3 L 4℃無菌鹽水、無菌酒精溫度計、加壓水泵、Olymppus腹腔鏡主機及30°鏡頭、腔鏡用超聲刀主機及刀頭、hem-o-lok止血夾、鈦夾、保溫杯(或鏡頭防霧液)、持針器、標本袋、腹腔引流管1根。

2.3 術中配合

2.3.1 患者進入手術室,經主管大夫,麻醉大夫和巡回護士三方共同核對后,巡回建立有效靜脈通路,協助麻醉大夫做好麻醉誘導、氣管插管及監測工作。麻醉成功后,將患者健側臥位,擺好體位,固定。將監視器排在手術床頭端患者面側,調整好角度便于術者觀看。常規消毒鋪巾后,正確連接攝像顯示系統及各種器械,放在適當位置,接通電源,檢查各種儀器處于良好功能狀態。做好超聲刀的檢測工作,使之處于正常的工作狀態。在整個手術過程中,隨時根據醫生要求用碘伏棉球擦拭鏡頭,防止鏡頭起霧,保持視野清晰[6]。

2.3.2 在手術大夫游離出患側腎臟腫瘤前,巡回護士將水泵和無菌鹽水與患側腎動脈留置的帶球囊契壓導管連接好,嚴格無菌操作。

2.3.3 護士將無菌溫度計遞給手術醫生測量腎臟表面、腫瘤表面及皮膚表面溫度。

2.3.4 巡回護士向契壓導管球囊內注水,以阻斷患側腎動脈,并開始計時,打開水泵,通過契壓導管持續向腎動脈內加壓灌注4℃冰鹽水約200 ml,以實現患側腎臟低溫灌注。

2.3.5 切除腫瘤過程中,巡回護士密切觀察病人生命體征,并監測阻斷時間及出血量。

2.3.6 腫瘤切除后,器械護士遞給手術醫生溫度計再次監測腎臟表面、腫瘤殘端及皮膚表面溫度后,遞給手術醫生持針器及4-0 Dexon線縫合腎臟創面。巡回護士抽球囊中的水,以解除阻斷并記錄阻斷時間。

3 結果

5例均成功施行原位腎低溫灌注下腹腔鏡腎部分切除術,手術時間80～120 min,平均102 min;腎動脈阻斷時間29～39 min,平均35 min;術中出血量50～300 ml,平均190 ml。低溫灌注后皮膚溫度平均降低0.6℃,腎臟表面溫度平均降低10.0℃,腫瘤表面溫度平均降低9.8℃。術前、術后第1天、第3天、第5天和第10天患者肌酐清除率分別為(64.7±16.9)、(48.9±14.5)、(52.1±12.4)、(54.5 ±13.8)和(54.6±11.7)ml/min,多個相關樣本檢驗顯示,各組之間肌酐清除率差異有顯著意義(P= 0.001)。術后第5天和第10天兩組之間比較差異無顯著意義意義(P=0.125),其余兩組之間比較差異有顯著意義(P=0.043),術后第5天肌酐清除率基本穩定。

4 討論

4.1 本方法只阻斷腎動脈,不阻斷腎靜脈,腎臟的血液可以回流,使得腎臟在低溫灌注作用下,溫度快速下降,從而起到保護腎臟作用。而且在切開腎實質時,腎臟血液不多,能保持術野清晰,便于手術操作。

4.2 術前需要行選擇性動脈造影,通過介入方法留置帶球囊契壓導管,將球囊留置在患側腎動脈末端,即遠離腹主動脈側進行阻斷。因為在腎動脈起始部位,球囊容易移動脫落入腹主動脈,而且球囊注水增大后有導致腎動脈起始部內膜撕裂的風險。所以,巡回護士在向契壓導管球囊內注水時,應同醫生共同關注腎血流阻斷情況,一旦達到阻斷效果即停止注水,以免造成不必要的損害。

4.3 手術護士除了要對手術有充分的了解,還應對手術風險有一定的評估,從而清楚應該如何避免。本方法通過對腎動脈直接灌注4℃冰水,冰水直接灌注入腎實質,自內而外的降低腎實質溫度。在灌注過程中,護士應隨時觀察患者生命體征變化,加強醫、護、麻之間的配合,力求平穩。

4.4 對于腹腔鏡腎部分切除手術,手術護士應熟練掌握腹腔鏡腎部分切除術所需各種手術器械的性能,能夠通過顯示器觀察手術進展情況,隨時根據手術的需要滿足術者的要求,密切配合術者手術,達到縮短腎動脈阻斷時間,確保各種儀器如超聲刀、腔鏡主機的正常運轉。只有對各項工作做出全面系統的安排,使各個環節緊密相連,才能配合手術順利進行。

[1] Janetschek G.Laparoscopic Partial Nephrectomy for RCC: How can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma [J].Eur Urol,2007,52:1303-1305.

[2] Ward JP.Determination of the optimal temperature for regional renal hypothermia during temporary renal ischemia[J].Br J Uro1,1975,47:17-24.

[3] Ramani AP,Ry ndin I.Lynch AC,et al.Current concepts in achieving renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy[J].BJU Int,2006,97:342-344.

[4] 毛加明.腹腔鏡腎部分切除術治療腎門腫瘤[J].現代泌尿外科雜志,2009,14(7):321-322.