腹腔鏡膀胱全切原位回腸膀胱術的護理干預

田春娟 康福霞 胡萍 孫玫瑰 張小亞

(第四軍醫大學西京醫院泌尿外科,陜西西安710032)

膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤,膀胱全切是治療浸潤性膀胱癌最主要的治療手段。隨著醫療技術的發展,腹腔鏡下膀胱全切已經逐步被廣大醫生所采用。我院對12例腹腔鏡下膀胱全切回腸膀胱術的臨床資料進行回顧性分析,現將結果及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例,均為男性,年齡48～72歲,平均65歲,初診9例,復發3例。臨床表現為反復出現無痛性肉眼血尿,均為浸潤性膀胱癌患者。術前行CT或者MRI以及超聲檢查,了解腫瘤浸潤、盆腔淋巴結及遠處轉移情況,膀胱尿道鏡檢查除外膀胱頸部、前列腺部尿道腫瘤。術后病理報告膀胱移行細胞癌9例、腺癌2例、鱗癌1例。WHO分級:G12例,G 27例,G 33例。TNM分期: T2N0M07例,T3aN0M05例。

1.2 手術方式 采用氣管插管全麻,仰臥位,臀部墊高,頭部降低30°。采用五點穿刺法[1-2]:第一穿刺點位于臍下或臍上邊緣,切開法進入腹腔,插入直徑10 mm套管,放置30°腹腔鏡,在直視下放置其它4個套管;第二、三穿刺點分別在左右腹直肌旁、臍下2～3 cm位置;第四、五穿刺點在左右髂前上棘上內2～3 cm處。腹腔氣壓維持在1.33～2.00 kPa。

沿髂血管表面剪開腹膜及髂血管鞘,用超聲刀分離髂內外血管及閉孔神經周圍淋巴脂肪組織。完全游離膀胱、前列腺、精囊組織,在下腹正中線上作5 cm切口完整取出標本。參照Studer方法[3],將回腸拉至切口外,距回盲瓣20 cm取約50 cm的回腸袢,近端10 cm作為抗返流輸入道,遠端40 cm回腸排列成U型,沿對系膜緣剖開完全去管化,用3-0 Dexon線作連續內翻縫合,形成貯尿囊。將兩輸尿管于骶骨岬前按Wallace法[4]吻合于輸入袢腸管的輸入端。輸尿管內放置雙J管作內引流。在腹腔鏡下用2-0 Dexon線連續吻合貯尿囊與尿道。經導尿管注水充盈新膀胱,檢查無滲漏后放置盆腔引流管,縫合切口。

2 護理

2.1 引流管的護理 (1)妥善固定:固定好各種導管及集尿袋,防止牽拉和脫落;(2)定時觀察:根據病情定時觀察尿的顏色、性狀,分別記錄雙根輸尿管及膀胱造瘺的24 h尿量,以判斷雙側腎功能;(3)保持引流通暢:引流管長度適中,勿使導管扭曲、受壓或堵塞。若引流不暢,先用手擠壓引流管,必要時用生理鹽水沖洗;(4)無菌集尿袋應低于尿路引流部位,防止尿液倒流。保持瘺口周圍清潔干燥,及時更換滲濕敷料,如有造瘺口發炎,可用0.1%的新潔爾滅擦洗,并涂抹紅霉素軟膏,每日一次。定時放出集尿袋中的尿液,每周更換1次連接管及集尿袋,更換的集尿袋需用涼開水沖洗干凈,倒掛晾干以便存放。鼓勵患者多飲水,每日2 000～3 000 ml,以保證足夠的尿量,增加內沖洗作用。

2.2 功能訓練 必須進行貯尿、排尿功能的訓練,以恢復新膀胱的充盈感覺。術后2周左右拔除造瘺管,待造瘺口愈合后,指導病人對留置導尿管定時放尿,開始時每貯尿50 ml放尿1次,以后逐漸增加,當膀胱容量達150 ml左右時即可拔管。拔除導尿管越早越好,一般于術后22 d拔除,在此期間,病人逐漸形成對新膀胱的充盈感覺。拔除導尿管后,指導病人定時排尿,即每次排尿前檢查并確定膀胱最高點,將手掌置于腹部膀胱最高點位置,病人收縮腹肌,憋氣用力靠腹壓排尿,排尿時隨下降的膀胱用掌心壓迫膀胱向下作環行按摩,手法不宜過重,以免損傷新膀胱,每次按摩5 min左右。每日訓練4次,鼓勵病人作提肛運動,增強外括約肌功能,以便及早恢復新膀胱的可控力。

3 討論

根治性膀胱全切是冶療浸潤性膀胱癌的重要方法,術后均需采用不同的尿流改道以替代膀胱或輸出尿液。回腸貯尿囊容積較大,內壓較低,可控性較好,排尿良好,不影響上尿路功能,因此原位回腸新膀胱被廣泛使用。腹腔鏡全膀胱切除、原位回腸膀胱術可以通過攝像顯示系統角度和深度的調整達到手術視野清晰、放大,手術操作可更細致、精確,減少術中出血,創傷更小,同時腹腔鏡手術能帶給患者更小的精神壓力[5]。

本組12例患者先在腹腔鏡下行清掃雙側盆腔淋巴結、膀胱全切除術,在下腹正中線上作5 cm切口完整取出標本,腹腔外Studer術式吻合回腸形成新膀胱,然后在腹腔鏡下行新膀胱及尿道吻合手術。時間5.5～10 h,平均6.8 h。術中出血量100～300 ml,平均180 ml,所有患者術中及術后均未輸血,圍手術期無嚴重并發癥發生。

[1] 方衛華,于德新,施浩強,等.腹腔鏡下全膀胱切除原位回腸新膀胱重建術(附5例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21: 651-653.

[2] 黃健,姚友生,許可慰,等.腹腔鏡下膀胱全切除原位回腸代膀胱術(附15例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2004,25:175-179.

[3] Studer UE,Burkhard FC,Schumacher M,et al.Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute-lessons to be learned[J].J Urol,2006,76(2):161-166.

[4] 葉章群.尿流改道和膀胱替代成形術[M].北京:人民衛生出版社,2000:370-372.

[5] Miyake H,Kawabata G,Gotoh A,et al.Comparison of surgical stress between laparoscopy and open surgery in the field of urology by measurement of humoral mediators[J].Int J U rol,2002,9:329-333.