鎮痛分娩與產時體位護理的研究現狀

李慧敏 廖玲

(廣西南寧市第三人民醫院,廣西南寧530003)

妊娠和分娩是婦女一生中的一件大事,而產婦在分娩的過程中如何減輕分娩時的疼痛又能加速產程的進展,從而降低剖宮產率、提高陰道分娩率,減少產后出血及新生兒窒息,是所有產科醫護工作者一直都在努力探索的課題。許多學者對鎮痛分娩與產時體位護理進行了多方面的研究,現綜述如下。

1 鎮痛分娩的必要性及要求

分娩雖然是自然的生理現象,但是分娩時的疼痛又讓人難以忍受。分娩疼痛的發生是一個復雜的生理和心理過程[1]。分娩過程中由于子宮收縮、宮口擴張、胎先露下降等引起產婦劇烈疼痛,而長時間的疼痛又會給產婦造成焦慮、緊張和恐懼的心理,這種不良的精神、心理狀態可導致神經體液的變化,酸堿平衡失調,影響子宮的血流灌注,使母兒通過胎盤的物質交換減少,胎兒缺血、缺氧,導致胎兒宮內窘迫的發生;同時還可影響子宮收縮,導致子宮平滑肌收縮功能紊亂,缺乏有效宮縮,致產程延長,阻礙了產程的進展,增加難產機會,從而增加了剖宮產率[2]。有許多針對產痛劇烈程度的調查,有人認為[3],其介于斷指痛和慢性腰背痛之間。一項由35個國家121個分娩中心,2 700位產婦參與的調查發現,15%產婦幾乎無痛。35%的有中度疼痛,30%有重度疼痛,20%有極度疼痛[3]。由此可見,產痛可極大影響產婦情緒,產生煩躁、恐懼甚至絕望感。分娩產生的組織損傷在引起疼痛的同時,也引起一系列病理生理變化,諸如產婦過度通氣,產婦子宮血流量、臍血流量減少,交感神經興奮,兒茶酚胺升高,宮口擴張緩慢、胎先露下降受阻、產程延長,致使體力消耗過多,產生持續進展的酸中毒。母體的這些變化對胎兒和新生兒產生有害的影響,導致胎兒缺血缺氧,出現胎兒窘迫[4]。所以分娩鎮痛是非常必要的。

王立新,姜梅[1]提出,理想的分娩鎮痛,應該達到對母親、胎兒、新生兒無不良影響。如不影響子宮收縮,對產程無負面影響并可加速產程;鎮痛起效快,作用可靠,能達到全產程的鎮痛,方法簡便,產婦需清醒,能配合分娩進行的要求。

2 鎮痛分娩的研究現狀

2.1 鎮痛分娩方法 聶春花等[5]報道,目前鎮痛分娩方法有滲入性鎮痛分娩法和非滲入性分娩法。滲入性鎮痛分娩法包括:椎管內麻醉、會陰神經阻滯、針灸法、水針分娩鎮痛;非滲入性分娩法包括:舒適護理、按摩法、精神預防性法、吸入性止痛法、催眠法、芳香療法、鎮痛呼吸技術、冷熱療法、自由體位等。鎮痛分娩的方法很多,但是,一個半世紀以來,人們在尋找如何能使產婦在清醒、無痛苦狀態中分娩,誕生新的生命,姚天一[6]認為,迄今為止尚無一種絕對滿意、安全、簡單且能普及的分娩鎮痛方法和藥物。

2.2 椎管內鎮痛分娩的效果 美國ACOG指南指出:近幾年國外分娩鎮痛趨勢是采用小劑量連續腰段椎管內阻滯分娩法(CIEAPCEA和CSEA),是最令人滿意的產時鎮痛方法。其優點在于符合理想的分娩鎮痛必備條件。分為以下幾種:連續硬膜外鎮痛(continuous UOUS epidural analgesia,CEA)、患者自控硬膜外鎮痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)、可行走的硬膜外鎮痛(ambulatoryorwaIkingepiduralanaIgesia,AEA or WEA)、腰麻-硬膜外麻聯合鎮痛(combined spinal epiduraIanalgesia,CSEA)、連續腰麻鎮痛(continuous spinal anaigesia,CSA)。

2.2.1 研究表明[7],椎管內鎮痛對產程有延長作用。接受聯合麻醉及硬膜外麻醉的產婦,出現第一產程活躍期及第二產程時間延長[8]。而有實驗得出,應用蛛網膜下腔加雙管法硬膜外聯合阻滯對產程無明顯影響,可顯著降低剖宮產率,不增加器械助產率,對新生兒Apgar評分無影響,但催產素的使用率增加。

2.2.2 硬膜外鎮痛配合導樂陪產既能解除分娩疼痛,又能保證母嬰安全[9]。Karraz[10]研究結果表明,產婦離床活動的硬膜外分娩鎮痛可以縮短產程,而對分娩過程及結果沒有其他明顯的不良影響,但是應該注意檢查產婦的下肢活動能力,并應有人陪伴。

2.2.3 腰-硬聯合阻滯麻醉鎮痛分娩 腰-硬聯合阻滯麻醉鎮痛分娩能使劇烈難忍的疼痛轉為完全無痛或產婦能忍耐的疼痛,使產婦情緒放松,解除了對分娩的焦慮和恐懼心理,但會使第一、第二產程延長。有報道[11]發現,腰-硬聯合麻醉在分娩鎮痛時會發生瘙癢、低血壓、頭暈、運動障礙,極少數產婦有呼吸抑制,胎兒有胎心緩慢等不良反應。

2.2.4 對硬脊膜阻滯鎮痛分娩的研究 是否會延長產程,增加陰道助產及剖宮產的危險性,一直是爭論的焦點。有人對自愿要求進行硬脊膜阻滯鎮痛分娩的的病人進行研究后發現,硬脊膜阻滯鎮痛分娩并沒有導致臨床上胎位不正比例的明顯增加,兩者之間不存在必然的因果關系;而新近的一項研究發現[12],硬脊膜阻滯鎮痛分娩組發生胎頭不良轉動的比(34%)遠高于非硬脊膜阻滯鎮痛分娩組,如果入院時胎頭是枕橫位,兩組胎頭不良轉動率分別為29%和5%,而如果是枕后位,則兩組胎頭不良轉動率分別為56%和0%,說明硬脊膜阻滯鎮痛分娩與胎頭的不良轉動有關系,特別是胎兒本身處于枕后位時尤為顯著[13]。而其他報道則認為,是枕后位的產婦使用硬脊膜阻滯鎮痛分娩的比例較高[14]。

3 產時體位護理的研究現狀

3.1 產婦分娩常用的體位 有如仰臥位、坐位、蹲位、站位、側臥位、跪位及自由體位等。不同的體位有其不同的特點,在分娩過程中發揮著不同的作用。產婦站立位或坐位時,子宮離開脊柱趨向腹壁,胎兒縱軸與產軸相一致,借助胎兒重力的作用,使胎頭對宮頸的壓力增加,反射性地引起有效宮縮,使宮口擴張,胎先露下降、加快產程進展。江秀敏等[15]認為,體位改變影響靜止期宮內壓力,當產婦由平臥位改變為坐位,引起子宮靜止期宮內壓力增加具有顯著性,較高的靜止期宮內壓力作用于宮頸,導致分娩過程加速是可能的。所以對產婦實施體位護理,可增加產力,促進產程進展。在第二產程,產婦取膀胱截石位,對縮短第二產程效果好。分娩過程中尤其是在產婦出現胎心音異常改用半坐臥位后,可以將異常胎心在最短時間內恢復。成金煥等[16]認為,枕后位在頭位性難產中占首位,持續性枕橫位居第2位。在臨產過程中,讓枕橫位或枕后位的孕婦取側俯臥位,能使已入盆的胎頭退出骨盆,再隨著有效宮縮重新以正常的胎方位入盆[17]。因此,在臨產初期準確地判斷胎方位,并采取相應的措施糾正頭位異常,是預防頭位性難產的主要措施。

3.2 鎮痛配合各種體位分娩的研究現狀 減少產婦在分娩過程中不必要的體能消耗,使其在整個分娩過程中沒有痛苦,在安全的的條件下盡量縮短產程,是麻醉醫師和產科醫師共同追求的目標。葛云芳等[18]研究的羅哌卡因硬膜外鎮痛半臥位分娩,可以大大加速產程進展,因為孕晚期骨盆的傾斜角度為55°～60°,傳統的平臥位分娩由于增加了骨盆的傾斜度,不利于胎頭入盆及下降,而半臥位的傾斜角度與骨盆的傾斜角度相近,使胎兒能更好地入盆。同時母體處于半臥位時,受地心引力影響,胎兒體重的一部分成為其自身向外娩出的力量,故在相同產力的作用下,胎兒在產道中的阻力減少,順應性和娩出力相應增大,使胎兒娩出期縮短,加之在鎮痛的情況下,產婦無緊張、恐懼心理,體力充沛,宮縮良好。因此,她們認為羅哌卡因硬膜外鎮痛半臥位分娩是一種理想的分娩方式。劉艷等[19]研究認為,宮口開全及時停止硬膜外腔給藥并使產婦采取半坐臥位,指導產婦正確屏氣用力,可有效縮短第二產程,增加陰道正常產率。陸佩華[20]對100例初產婦在第一產程中采用自由體位配合聯合腰麻用于陰道分娩進行臨床動態觀察,可明顯縮短第一產程,減痛效果良好,而且對母嬰均無不良影響,為降低剖宮產率奠定了良好基礎,在產科有很好的推廣應用前景。

4 小結

綜上所述,在清醒、無痛苦狀態中分娩誕生新的生命,目前尚無一種絕對滿意、安全、簡單且能普及的分娩鎮痛方法和藥物。使用藥物鎮痛分娩雖然能有效地解除或減輕產痛,但對產程進展、母嬰等方面均有不同程度的影響,而鎮痛分娩與產時體位護理配合,在減輕分娩疼痛和加速產程進展方面有良好的效果,已被普遍認可。近幾年國內許多圍產工作者對鎮痛分娩與產時體位護理也進行了不少有益的探索和研究,但有關對分娩的影響問題還需要深入探討。由于分娩是高度的個性化行為,未來的研究方向是:擬開展的產程中鎮痛分娩配合體位護理,根據產婦的具體情況、產程及胎方位等配合體位進行護理的臨床研究,可顯著減輕分娩時的疼痛,加速產程進展,降低剖宮產、胎兒宮內窘迫和新生兒窒息率,提高陰道分娩率,減少產后出血量,確保母嬰安全,是提高產科質量的關鍵。

[1] 王立新,姜梅.實用產科護理及技術[M].北京:科學出版社, 2008:115-117.

[2] 工萍芳.導樂分娩對分娩過程及妊娠結局影響的研究[J].中國婦幼保健,2000,15(9):555.

[3] 吳新名,陳倩.分娩陣痛[M].北京:人民軍醫出版社,2006:74.

[4] John J Bonica,John S Mcdonald.The pain of childbirth.In: John J Bonica,ed.T he Management of Pain[M].2th ed.Philadelphia:London.1990:1320-1326.

[5] 聶春花,盧紅,鐘序素,等.國內外鎮痛分娩的研究新進展[J].中國醫藥指南,2008,6(22):100-101.

[6] 姚天一.分娩鎮痛對提高圍產質量的重要[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(2):67.

[7] A lexander J M,Sharma S K,M cIntire D D,et al.Epidural analgesia leng thens the Friedman activephase of labor[J].Obstet Gynecol,2002,100:46-50.

[8] 張渺,楊慧霞,李海,等.蛛網膜下腔阻滯加硬膜外阻滯與單純硬膜外阻滯對產程影響的分析[J].中華婦產科雜志,2005,40 (6):365-368.

[9] 左春梅,趙曉紅,丁剛.硬膜外鎮痛在無痛分娩中的應用進展[J].國外醫學婦產科分冊,2003,27(3):150-151.

[10] Karraz M A.Ambulatory epidural anesthesia and the duration of la2 bor[J].Int J Gynaecol Obstet,2003,80(2):117-122.

[11] 蘇虹,劉朝敏,衡新華,等.腰-硬聯合阻滯在分娩鎮痛應用的進展[J].云南醫藥,2004,25(3):240-243.

[12] 蔡中華,韓筱蘭.硬脊膜阻滯鎮痛分娩的研究進展[J].國外醫學婦幼保健分冊,2004,15(5):283.

[13] Illuzzi J L,Magyiples U,Williams K P.The impact of epidural analgesia on the rotation of the fetal head during labor:aprospective study[J].Obstet Gynecol,2003,101:S85-S86.

[14] Ponkey S E,Cohen A P,Heffner L J,et al.persistent fetal occiput posterior position:obstetyic outcomes[J].Obstet Gynecol,2003,101:915-920.

[15] 江秀敏,高麗素,金麗珠,等.分娩第一產程自由體位的臨床研究[J].中華護理雜志,2002,37(3):165.

[16] 成金煥,郭曉燕,溫穗文,等.產時體位護理“一對一”責任制助產臨合應用糾正胎位異常的效果觀察[J].中國婦幼保健, 2007,22(4):425.

[17] 丁依玲,黃麗霞.分娩期的體位[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(5):259.

[18] 葛云芳,余敏,保玉蘭,等.羅哌卡因硬膜外鎮痛半臥位分娩的臨床效果觀察[J].中國婦幼保健,2005,20(19):2152-2513.

[19] 劉艷,柯一凡,姚偉瑜.聯合腰麻硬膜外阻滯自控鎮痛法用于產科分娩的臨床觀察[J].中國婦幼保健,2006,21(3):426.

[20] 陸佩華.第一產程自由體位佩合聯合腰麻對減輕產痛縮短產程的影響[J].廣州醫藥,2004,35(4):52.