腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的手術配合

黃琴芳 滕艷芬 謝竹香

(中山大學附屬第一醫院手術室,廣東廣州 510080)

腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的手術配合

黃琴芳 滕艷芬 謝竹香

(中山大學附屬第一醫院手術室,廣東廣州 510080)

目的探討和分析腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的手術護理配合方法。方法對我院婦科腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的19例患者的手術護理進行總結和分析。結果本組病例無一例因為準備或術中配合不當而影響手術或出現并發癥。結論手術室護士應注重對解剖知識的學習和掌握,熟悉手術步驟,術前預見術中可能出現的并發癥,采取有效的預防措施,熟練地配合新手術的開展,提高手術成功率,降低并發癥的發生。

腹腔鏡 先天性無陰道 腹膜 陰道成形術 手術配合

先天性無陰道是因副中腎管未發育或副中腎管尾端發育停滯而未向下延伸所致的一種先天發育缺陷。腹腔鏡下腹膜代陰道成形術具有創傷小、痛苦少、全身反應輕、臟器功能恢復快、住院時間短等優點[1]。我院2007年5月～2009年12月對19例先天性無陰道患者成功實施了腹腔鏡下腹膜代陰道成形術,效果滿意,現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 19例,年齡 20～31歲,均為原發性閉經。術前婦科檢查,第二性征發育均正常,無陰道,B超提示:卵巢大小正常,19例均有始基子宮,染色體結果:46XX,術前診斷:先天性無陰道。

1.2 手術方法 (1)患者行氣管插管全麻,取膀胱截石位;(2)腹腔鏡下探查盆腔;(3)陰道造穴:從外陰前庭正中以9號長針嘴進入尿道膀胱與直腸間隙,直達子宮后方的盆底腹膜,加壓注入含垂體后葉素6 U、腎上腺素0.1 mg的生理鹽水200～300 ml形成水墊,鈍性分離間隙,形成可容2～3橫指的隧道,游離盆底腹膜;(4)腹膜陰道成形:引導腹膜推進棒下推盆底腹膜直至前庭隧道口,然后將隧道口前庭黏膜與腹膜連續縫合一周,十字形切開形成陰道外口,關閉盆底,創建陰道窟窿。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 術前熱情接待病人,認真閱讀病史,了解病情,與患者交談,介紹手術與麻醉情況、手術室環境、手術的目的、手術方式、手術體位、手術成功率,消除緊張恐懼的心理。

2.1.2 物品準備 術前檢查腹腔鏡設備、儀器性能是否完好、齊全,備腹腔鏡常用器械、腹膜推進棒等,行高壓滅菌,腹腔鏡鏡頭用環氧乙烷氣體消毒滅菌,導光束、攝像頭用一次性滅菌塑料套,查看物品的有效期。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)核對病人,熱情接待患者,態度和藹,消除恐懼心理,建立靜脈通道,注意保暖,調節室溫在22～25℃,保護患者的隱私;(2)全麻后取膀胱截石位,先將腳架固定于床緣兩側,臀部移至床緣,將兩腿曲髖曲膝放于腿架上,取下床尾,調好位置,并固定好,在患者肩部放兩肩托固定,防止病人調體位時向頭方向下滑,雙上肢平放于身體兩側固定好,避免與床緣金屬接觸;(3)防止角膜干燥,用四環素眼膏涂抹雙眼,并用貼膜上下眼瞼貼上;(4)預防壓瘡:在病人骶尾、雙腿架上及肩托處置啫喱墊,保持床鋪平整,粘貼負極板于大腿肌肉豐厚處;(5)協助醫生消毒鋪巾:與洗手護士共同清點臺上所有物品,并記錄;(6)正確安裝連接好各種儀器、導線,打開攝像系統、冷光源、氣腹機、高頻電刀等,調節好參數;(7)手術開始后做好整個手術過程的巡回工作,密切觀察病人生命體征變化,皮膚色澤、儀器工作是否正常,氣腹壓力是否恰當,電刀工作是否良好,并根據手術需要調整好病人體位,頭低臀高15°～30°,確保手術的順利進行。

2.2.2 器械護士配合 (1)器械護士提前15 min洗手上臺,準備好器械,與巡回護士共同清點好臺上所有器械、敷料、縫針等,并檢查其完整性。配制好含垂體后葉素6 U、腎上腺素0.1 mg的生理鹽水200～300 ml,協助醫生消毒鋪巾;(2)遞術者尖刀于臍正中及右下腹切開10 mm,左下腹切開5 mm,各置入10 m、5 m的套管,置鏡及分離鉗,探查盆腔;(3)陰道造穴:在腹鏡監視下,遞術者9號長針嘴,從外陰前庭正中刺入尿道膀胱與直腸間隙,直達始基子宮后方之盆底腹膜外,遞術者含垂體后葉素6 U、腎上腺素0.1 mg的生理鹽水200～300 ml加壓注入形成水墊,直至腹膜變薄變白。將前庭黏膜刺破撐開,鈍性分離間隙,形成可容2～3橫指的隧道,直達盆底腹膜外;(4)腹膜陰道形成:將腹腔鏡于右下腹套管插入,遞術者尖刀擴大臍正中切口至20 mm,遞腹膜推進棒從切口伸入盆腔達盆底腹膜下推部位,邊游離邊下推,將盆底腹膜向隧道中推進,在隧道口看到推進棒頂部及腹膜,遞術者0/2可吸收線,將隧道口前庭黏膜與推進棒頂端腹膜周緣連續縫合1周。縫合完畢遞術者尖刀十字形切開推進棒頂端腹膜,將推進棒從新形成的陰道口拉出,腹膜陰道形成;(5)關閉盆底及置入陰道支撐物:遞術者腹腔鏡針持、10號絲線,在腹腔鏡下縫合前后腹膜,形成陰道頂端。將無菌凡士林紗條填塞一避孕套內,將避孕套置入人工陰道內,支撐人工陰道,7號絲線縫合陰道口兩側小陰唇,以小膠管套入對合打結,避免填塞物脫出;(6)結束手術前清點臺上所有縫針、敷料、器械,檢查各器械是否完整,無誤后縫合腹壁,放置導尿管。

2.3 術后配合 術后及時關閉氣腹及冷光源、電灼機等,將病人雙下肢分別緩慢放平,確保病人安全舒適。再次清點及檢查器械的完整性,防止各類導管導線扭曲,做好器械的清洗、保養。

3 體會

3.1 加強心理護理 腹腔鏡下腹膜代陰道成形術是一種新的手術方式,患者對其缺乏了解,擔心手術成功的可靠性。巡回護士除了解病史外,要特別注意患者的心理護理。因為患者除了軀體痛苦外,往往要承受巨大的精神心理壓力,有重建陰道的要求[2],又難以啟齒,往往自卑心理較重,對手術既害怕又盼望。要向患者做必要的解釋,使其得到安慰,增強自信,增加對手術的了解和醫生的信任,更好地配合手術。

3.2 加強手術配合

3.2.1 器械護士應熟悉手術步驟,對手術臺上的物品要做到心中有數,更換器械時仔細檢查器械是否完整,避免小零件遺留在腹腔。熟悉所有器械的性能及折裝方法,以及相互間的配套使用,根據手術需要做到快速、準確傳遞器械。

3.2.2 巡回護士必須注意病人體位的安全和舒適。擺截石位時,要根據患者的身高調整支腿架高度,使患者下肢呈髖關節屈曲 90°～100°,外展45°,膝關節彎曲 90°～100°,小腿處于水平,雙腿分開 90°～100°[3],骶尾部及支腿架,肩托墊啫喱墊,臀部超出手術床下緣5 cm,避免壓迫腓骨小頭,避免直接卡壓腘窩血管。據王崇樹等[4]報道,截石位擺放不當可導致腓總神經損傷、骶神經后支損傷、下肢深靜脈栓塞、腓腸肌骨筋膜綜合征等并發癥。

術中巡回護士應注意觀察患者生命體征、血氧飽和度等指標,因手術中人工氣腹使用CO2氣體,經腹膜吸收后在循環的血液中不斷通過正常呼吸,由肺泡排出體外,然而由于腹內壓力過高和頭低臀高位,內臟上移,會導致無法控制的橫膈上升,最后潮氣量減少,使CO2蓄積引起酸中毒,從而出現呼吸異常及心動過速[5],加上截石體位可使患者體內靜脈系統的血液重新分布,增加回心血量,出現一過性高血壓,而放平下肢后會出現血壓一過性降低[6]。因此,術中要密切觀察,發現異常及時配合麻醉醫師處理。

術后要注意先放下患者一側下肢,觀察血壓、心率變化,因為手術時間較長,頭低臀高截石體位的病人,全身大量的血液匯聚在心臟,如突然同時放平雙下肢,血液快速流向四肢,易造成心肌缺血,導致心律紊亂,所以要間隔3 min,待心律平穩再放平另一側下肢,避免循環系統并發癥[6]。

[1]劉春燕,郎景和,孫大為,等.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的臨床應用[J].現代婦產科進展,2006,5(5):353-355.

[2]Morgan EM,Quint EH.A ssessment of sex ual functioning,mental health,and life goals in women with vaginal agenesis[J].Arch Sex Behav,2006,35(5):607-618.

[3]付玉英.宮腹腔鏡手術的術中配合[J].包頭醫學院學報,2009,24(6):640-642.

[4]王崇樹,魏壽江,趙國剛,等.截石位手術的護理及腘神經血管損傷的防治[J].四川醫學,2003,23(5):497.

[5]郭秀茹.婦科腹腔鏡手術配合體會[J].實用診斷與治療雜志,2005,19(8):620-621.

[6]吳勤,王雙英,田志英,等.截石位術后患者兩種平放下肢方法對血管和心率的影響[J].解放軍護理雜志,2003,20(9):728.

Laparoscopic Congenital absence of vagina Peritoneum Vaginoplasty Operation cooperation

黃琴芳(1972-),女,廣東,大專,主管護師,從事手術室護理工作

R472.3

B

1002-6975(2011)13-1226-02

2011-01-15)