糖代謝異常孕婦圍生期規范化護理進展

張愛華,余曉燕,鄭開顏

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院,浙江杭州 310006)

妊娠合并糖代謝異常包括孕前糖尿病、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance,GIGT),是妊娠期最常見的并發癥之一,如不能及時診斷、治療和護理,將成為危及母嬰健康的主要原因[1]。加強糖代謝異常孕婦圍生期護理,可減少母嬰并發癥[2],保障母嬰健康。現就糖代謝異常孕婦圍生期規范化護理綜述如下。

1 診斷標準

目前國內篩查方法是對所有孕婦在妊娠24～28周時做50 g葡萄糖負荷試驗(GCT),有高危因素孕婦在妊娠32～34周復查。孕婦口服葡萄糖1 h后靜脈血糖≥7.8 mmol/L,為GCT異常;進一步查空腹血糖(FPG)或做75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT),2次FPG≥5.8 mmol/L或OGTT有2項達到或超過標準,診斷為GDM,其中有1項異常者診斷為GIGT[3]。

2 規范化護理

2.1 孕期護理

2.1.1 心理護理 孕期是婦女心理最脆弱的時期[4],其不良情緒反應中以焦慮最為常見,而不良情緒可引起血糖增高。孕婦得知GIGT或GDM后,情緒波動較大,心理負擔重,有調查顯示,GDM孕婦焦慮及抑郁癥狀發生率高達25.6%[5]。黃穎等[6]報道,年齡、學歷、家族有糖尿病史與孕婦的焦慮水平相關,胎兒發育情況、產后糖尿病能否恢復和胎兒是否易患糖尿病是孕婦產生焦慮的重要因素;妊娠期反復進行血糖監測以及必要的入院檢查和治療,進一步加重了孕婦的心理負擔。掌握正確的心理評估方法,全面評估孕婦心理狀態,是做好心理護理的第一步[7]。心理護理措施按使用頻率的高低分為放松訓練、音樂療法、團體治療、認知療法、暗示[8]。方式呈多樣化,從一對一情感支持,擴展到集體心理輔導、家屬共同參與等。有文獻[9,10]報道,通過家屬對患者的心理支持,如散步、聽音樂、聊天、一起設計未來、想象未來的孩子等,減少了家庭瑣事對孕婦的劣性刺激,對于擺脫顧慮、增強戰勝疾病的信心起著重要作用。

2.1.2 健康教育 對GDM的治療主要采取飲食控制及胰島素控制血糖,而健康教育是不可缺少的重要部分。對于糖尿病患者來說,缺乏糖尿病教育就像缺乏胰島素一樣危險[11],糖尿病教育本身就是一種治療。妊娠期糖代謝異常的健康教育需要產科與內分泌科醫護人員共同參與。專科護士在臨床健康教育中越來越顯現出其重要性[12],香港威爾斯親王醫院開設了GDM專科護士門診[13],浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院借鑒美國羅馬琳達醫學中心的管理經驗,于2000年率先在國內設立了高級臨床專科護士角色[14],近年來,越來越多經過特殊訓練的糖尿病專科護士參與了GDM的糖尿病教育[15]。GDM 健康教育形式多樣,醫護人員通過查房對孕婦一對一講解;發放宣傳冊、糖尿病食譜、食品交換量表;定期出墻報、板報;舉辦GDM專題講座;開展營養會診、營養門診;隨著計算機知識的普及,網絡教育成了新的教育方法,并得到了進一步鞏固和優化[16]。

2.1.3 胎兒監護 定期產前檢查,孕28周前每2周檢查1次,孕28～36周每周檢查1次,如有特殊情況增加檢查次數,必要時住院監測;孕20～22周B超監測胎兒循環和神經系統的發育,排除胎兒畸形,孕28周后,每周復查B超,監測胎兒發育、羊水和胎盤成熟度,有條件醫院借助胎兒超聲心動檢查排除胎兒先天性心臟病或肥厚性心肌病;孕30～32周,進行胎心監護,遠程胎兒監護已成為GDM孕婦自我監護的新選擇[17]。有學者[18]認為GDM孕婦孕36周后宜住院監護,觀察孕婦及胎兒情況,如無并發癥,促進胎兒肺成熟的同時盡量延長孕周至38周。

2.1.4 飲食管理和血糖監測 美國糖尿病協會建議,妊娠期糖代謝異常孕婦應盡可能接受營養師的指導,營養師根據孕婦身高和體質量制定個體化的醫學營養治療方案[19-21];合理安排餐次是防止高血糖和低血糖的必要措施,一日進食4～6餐較為合適[22],大部分學者主張將每日膳食分成三大餐與三小餐,每餐供應量依次為早餐20%、午餐35%、晚餐30%、早午餐中間5%、午晚餐中間5%、晚上5%;孕期飲食控制原則是控制血糖的同時,提供合理的熱能和營養,既保證胎兒的正常發育,又不引起餐后高血糖。血糖控制的理想目標是治療后FPG 3.3～5.8 mmol/L、餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L、餐后2 h血糖4.0～6.7 mmol/L。血糖監測頻率根據血糖波動情況決定,常用監測方法有即刻血糖監測和動態血糖監測,快速血糖測定是一種快速有效監控血糖的手段,由于對患者損傷小,臨床上應用較廣泛。

2.1.5 運動指導 不適于運動的GDM包括:有糖尿病急性并發癥,先兆流產及習慣性流產需保胎者,有妊娠高血壓綜合征者。運動時間以餐后1 h為宜,不宜空腹運動,持續時間不宜過長,一般20～40 min較合適;運動方法和強度因人而異,讓孕婦選擇適合自己的、舒緩有節奏的運動項目,如散步、中速步行、上肢運動等;運動量以孕婦感覺有輕微出汗、不過分疲勞、心率＜120次/min為宜,活動過程有任何不適都應立刻停止,以免發生低血糖。Jovanovic[23]的上肢功率計和屠霞芬等[24]的上肢運動方法已在臨床廣泛應用。

2.2 分娩期護理 根據孕婦的全身情況、血糖控制情況、并發癥、胎兒大小和成熟度等綜合考慮終止妊娠時期,選擇合適的分娩方式。由于糖代謝異常孕婦存在較多母嬰并發癥,如無并發癥主張盡量延長孕周至38～40周分娩,以降低嬰兒患病率[25]。目前 GDM有 75%選擇剖宮產結束妊娠[26],擇期剖宮產手術最好安排在早晨,以縮短空腹時間,手術當日停用短效胰島素,術前禁食期間出現饑餓感者,為防止發生低血糖,應參照術中輸液方法補充能量;產時的疼痛、精神緊張、隨時進食,均可導致血糖過高,因此,無論是剖宮產還是陰道分娩,手術時或分娩時均應嚴密監測血糖,盡量縮短產程時間,及時建立靜脈通道,便于適時補液,以免發生低血糖和酮癥酸中毒,同時觀察生命體征,持續監測胎心變化,觀察子宮收縮情況,做好新生兒搶救準備。GDM孕母所生新生兒,無論血糖正常與否,按高危兒處理;GIGT孕母所生新生兒根據新生兒具體情況而定。

2.3 產褥期護理 產后除產科體征的觀察外,常規使用廣譜抗生素預防感染,使用胰島素時采用靜脈滴注,按4 g糖加1U胰島素配比,因產后胎盤娩出對胰島素的抵抗作用消失,因此產后2～3 d胰島素使用量要相應減少。產婦如血糖平穩,可適當食高營養湯水、粥類食物,以保證有足夠的乳汁,但需加強血糖監測;為減少低血糖發生,定時、定量進食,哺乳前適量進食。建立GDM和GIGT產婦產后隨訪檔案,及時與內分泌科交接,定期隨訪,早期發現、早期干預、早期治療,阻斷糖尿病的進展,防止并發癥發生,提高生命質量。

3 結 語

GDM的管理目標由以往的保證母嬰存活,轉變為不僅要保證妊娠的正常結局,還應給母親和胎兒建立一個環境,使他們不會處在和糖尿病相關的危險環境中。規范圍生期護理,能降低圍生期母嬰并發癥,降低產婦遠期糖尿病和子代糖尿病的發生率。

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