老年肝癌患者的壓瘡風險評估及護理

陸偉萍,錢靜娟

(無錫市傳染病醫院,江蘇 無錫 214005)

肝癌患者由于全身乏力、營養不良以及伴發熱、疼痛、腹瀉、腹水、水腫、肝功能異常等臨床癥狀,加上長期臥床和老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性、皮膚易損性增加的特點[1,2],使老年肝癌患者壓瘡的發生率明顯增加。壓瘡不僅給患者帶來痛苦,加重病情,增加經濟負擔,嚴重時可因繼發感染引起敗血癥而危及生命[3]。因此,老年肝癌患者壓瘡的預防是臨床護理工作的重點。2010年1月至12月,本院腫瘤科對68例老年肝癌患者進行壓瘡風險評估,實施早期護理干預,現將壓瘡風險評估方法及護理報告如下。

1 臨床資料

本組 68例,男 51例,女 17例;年齡 60～76歲,平均年齡64.5歲;均經CT檢查確診肝癌,病程0.5～3年;不同程度肝腫大、質硬、表面結節不平59例,脾腫大45例,肝區疼痛、腹脹45例,乏力消瘦54例,黃疸伴皮膚瘙癢34例,腹水38例,下肢水腫29例,腹瀉19例,發熱15例,消化道出血8例。68例患者入院時皮膚完整。

2 壓瘡風險評估

2.1 評估量表 采用Norton壓瘡危險性評估表[4],包括身體狀況、精神狀態、活動情況、運動情況、大小便失禁等5項評估內容,每項內容按1～4分評分(1分為極差,2分為差,3分為一般,4分為正常),總分5～20分,隨著總分值的降低,發生壓瘡的危險性增加,總分18～20分為忽略,15～17分為低風險性,12～14分為中風險性,＜12分為高風險性。

2.2 評估方法 患者入院即由責任護士對照Norton評估表進行壓瘡風險評估,根據患者壓瘡風險等級采取干預措施,將評估結果、干預措施記錄于壓瘡評估及觀察匯總表內;以后每周動態評估1次,并將結果記錄于匯總表內;患者出院前進行總結、分析,得出患者出院時皮膚風險度評價。

2.3 評估結果 68例患者入院時皮膚完整,通過風險評估,壓瘡低風險性29例、中風險性22例、高風險性17例。出院時68例患者皮膚完整,其中風險忽略43例、低風險性18例、中風險性4例、高風險性3例。

3 護理干預措施

3.1 心理護理 老年肝癌患者多數長時間臥床,不愿動、不愿理人,常出現焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、失望等心理問題。護理人員多關心、體貼患者,陪伴患者,使其感受到溫暖,平穩情緒,從而樹立信心,積極配合治療、護理。

3.2 舒適護理 因患者身體虛弱、抵抗力差,又伴有疼痛、乏力、腹脹、發熱、皮膚瘙癢等癥狀,自感全身不適。為增加舒適感,每日病室通風2次,每周流動空氣消毒器消毒2次,每次30min,確保病室空氣新鮮、清潔;加強晨晚間護理,保持床單干燥、清潔,污染或潮濕及時更換;癌性疼痛患者,按醫囑使用有效鎮痛藥控制疼痛,促進舒適。

3.3 皮膚護理 按Norton評估等級實施護理。

3.3.1 低風險性患者 由責任護士負責監控,每4 h翻身1次,減少局部長期受壓;每2 d行溫水擦浴,保持皮膚清潔,促進血液循環;護士長每周1次護理查房,督查護理措施落實情況。本組入院評估低風險性29例,住院期間皮膚完整,出院風險評估25例18～20分、4例15～17分。

3.3.2 中風險性患者 由責任組長負責監控,建立翻身卡,每 2 h翻身1次;睡氣墊床減壓;每天行溫水擦浴,確保皮膚清潔;每天2次用50%乙醇按摩皮膚受壓處,促進局部血液循環;床頭懸掛警示標識;每班口頭交接皮膚情況;護士長每周2次護理查房,督查護理措施落實情況。本組入院評估中風險性22例,住院期間皮膚完整,出院風險評估18例18～20分、4例15～17分。

3.3.3 高風險性患者 由護士長負責監控,上報護理部,建立壓瘡檔案;用翻身枕每1 h翻身1次,確保翻身到位;睡氣墊床減壓;每天行溫水擦浴,確保皮膚清潔;每天2次用紅外線治療儀照射骶尾部及皮膚受壓處,每次20min,促進局部血液循環;明顯消瘦者用康惠爾透明貼保護皮膚;床頭懸掛警示標識;每班口頭、書面交接皮膚情況;院級專家小組每周進行護理查房,督查護理措施落實情況。本組入院評估高風險性17例,住院期間皮膚完整,出院風險評估 10例15～17分、4例12～14分、3例自動出院風險評估＜12分。

3.4 癥狀護理 肝癌患者常出現各種癥狀,如皮膚瘙癢、腹水、下肢水腫、腹瀉、尿失禁等,增加壓瘡發生風險。皮膚瘙癢患者,予修剪指、趾甲,防止抓撓皮膚引起皮膚破損,指導患者穿棉質內衣褲;大量腹水患者予舒適半臥位;下肢水腫者,用軟墊抬高下肢以促進回流;腹瀉患者每次便后用溫水毛巾擦拭,保持局部干燥,如大便失禁,可用等滲鹽水清潔后噴3 M皮膚保護膜,保護肛周皮膚免受排泄物的刺激;尿失禁者盡早留置導尿;發熱出汗患者及時擦干汗液,更換內衣褲,減少潮濕對皮膚的刺激。本組34例皮膚瘙癢、38例腹水、29例下肢水腫、19例腹瀉、15例發熱患者,經上述護理均未增加皮膚壓瘡風險。

3.5 營養支持 老年肝癌患者消瘦,肌層薄,局部受壓大,而較大壓力產生壓瘡所需時間比較小壓力短[5],增加壓瘡發生風險。給予營養支持,制定結構比例合理的膳食表,病情允許時進高熱量、高蛋白、高維生素飲食,少量多餐;進食不足者經靜脈補充,必要時靜脈輸入白蛋白、肝安等以增加機體抵抗力。本組54例患者消瘦,入院時,11例風險評估＜12分,22例風險評估12～14分,21例風險評估15～17分;出院評估54例皮膚完整,壓瘡風險評估分值提高,中、高風險減至25例。

3.6 出院指導 根據患者出院前壓瘡評估情況進行相應出院指導。鼓勵低風險者適量活動,飲食以高熱量、高蛋白為主,保證營養攝入,勤洗澡或溫水擦浴,保持皮膚清潔,促進血液循環;鼓勵中風險者下床活動,臥床者定時翻身,每日溫水擦洗、按摩皮膚受壓處,飲食注重維生素及蛋白質攝入;高風險者出院時在皮膚隆突處貼康惠爾透明貼保護,指導家屬翻身、皮膚護理要領,要求家屬掌握并準確實施。

4 小 結

老年肝癌患者由于其生理、病理及心理特殊性使其壓瘡發生率明顯增加。對皮膚完整的老年肝癌住院患者,早期行壓瘡風險評估,做好患者的心理護理、舒適護理,根據壓瘡風險評估等級進行皮膚護理,加強肝癌相關癥狀的護理,給予營養支持,能提高患者抵抗力,有效降低壓瘡發生的風險。

[1]吳桂琴.復方磺胺甲惡唑及復合維生素B糊劑在壓瘡中的應用[J].護理與康復,2007,6(1):66-67.

[2]毛愛芬,吳玉泉,曹娟,等.老年壓瘡57例相關因素分析與預見性護理[J].齊魯護理雜志,2011,17(1):106-107.

[3]徐燕飛.個性化早期護理干預對臥床老年病人壓瘡發生風險的影響[J].全科護理,2009,7(7):1737-1738.

[4]王克秀.諾頓評分在預防及護理壓瘡中的應用[J].西南軍醫,2009,11(4):119.

[5]Gebhardt KS.Pressure ulcer research:where do we go from here.J[J].Br J Nurs,2004,13(19):14-18.