貝伐單克隆抗體的不良反應護理

楊 慧

(浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009)

貝伐單克隆抗體于2004年2月獲美國食品藥品管理局(FDA)批準上市,臨床上常與標準化療方案聯用治療結直腸癌、腎細胞癌、前列腺癌、乳腺癌、非小細胞肺癌等。作為一種針對性強、療效顯著的新藥,掌握其不良反應的護理顯得尤為重要,現將不良反應的護理綜述如下。

1 藥理概述

貝伐單克隆抗體是一種重組人源化單克隆IgG1,與血管內皮生長因子(VEGF)高親合力結合,防止VEGF與內皮細胞表面的受體(Flt-1和KDR)相互作用[1],以抑制VEGF介導的腫瘤血管生成,使腫瘤局部營養和血供不足,發生凋亡進而出現大片壞死[2]。

2 不良反應護理

2.1 心血管系統

2.1.1 高血壓 VEGF通過上調血管內皮一氧化氮合酶以增加血管擴張劑氧化亞氮的合成,應用貝伐單克隆抗體可降低血管內皮氧化亞氮的合成,導致高血壓的發生[3]。向琳和彭金蘭報道高血壓的發生在10 mg/kg劑量組中更常見,有原發性高血壓史患者更易引起高血壓[4],因此,用藥前必須將血壓控制在理想水平(＜140/90 mmHg);輸注藥物時加強心電監護,每15 min監測1次,測血壓每天4～6次,測量時做到“四定”。嚴密觀察患者的癥狀,出現一過性血壓升高時減慢滴速,使血壓降至＜140/90 mmHg,血壓無法控制時暫停使用貝伐單克隆抗體[5],應用降壓藥,使血壓維持在150～160/90～100 mmHg,一般1 d內下降不宜超過30 mmHg[6];出現高血壓危象或高血壓性腦病時,應永久停藥。指導患者戒煙酒、飯后散步、不宜晨練;飲食以素食為主,多食含粗纖維的食物和水果,不暴飲暴食,盡量飲用硬水,如泉水、深井水[7],多飲綠茶;永久性停藥患者為其尋找其他有效的治療方法。

2.1.2 心肌病和充血性心力衰竭(CHF) 貝伐單克隆抗體有損害心臟副作用[8],CHF是主要的毒性反應[9],3～5級CHF在貝伐單克隆抗體聯用紫杉醇的發生率為2.2%[10]。輸注貝伐單克隆抗體前了解患者有無心臟病史,使用時嚴密觀察患者有無胸悶、氣促等表現,注意心率、心電波形的改變。患者一旦出現心力衰竭,立即搶救,并永久性停藥[3],安置患者坐位雙腿下垂,吸氧,保持輸液通暢,遵醫囑強心、利尿、擴血管等對癥救治,做好心臟超聲、血電解質檢查;對患者進行心理護理,必要時用鎮靜藥;根據患者的心功能安排活動,臥床者床上大小便,保持大便通暢;保持環境安靜;合理控制輸液時間,第1次輸注時間＞90 min,第2次調節為60 min左右。

2.2 出血 有報道[3]貝伐單克隆抗體破壞了內皮細胞的有絲分裂,使內皮細胞的更新能力下降,直接導致血管內皮缺損而引起出血。3級和4級出血在貝伐單克隆抗體聯用紫杉醇的發生率分別為1.7%和0.6%,4級出血有中樞神經系統出血[10]。重視患者的主訴,觀察有無可視部位出血,定期檢查血常規和凝血常規;用藥期間,做好飲食和預防出血相關知識宣教,減少創傷性的治療。常見出血部位是鼻黏膜,一般不需中斷治療,如果出現3級以上出血,應當停藥[11],一旦出現鼻出血無法自凝時,局部使用去甲腎上腺素棉球填塞、云南白藥外敷或冰敷,行口腔護理,飲食選用溫涼食物。消化系統出血時禁食,對癥治療;每2 h交替口服凝血酶粉和冰鹽水稀釋的去甲腎上腺素液;嚴密觀察大便顏色、性狀、量,聽腸鳴音;配血、輸血,必要時做好術前準備。泌尿系統出血除對癥治療外,嚴密觀察尿的顏色、量及性狀,做好會陰護理,囑患者多飲水,防止感染。呼吸系統出血時對癥治療,嚴密觀察患者呼吸情況,告知勿屏氣,鼓勵患者將血咳出,以免血塊堵塞氣道。中樞神經系統出血時,嚴密觀察患者的意識、瞳孔、肌力、生命體征等變化;患者絕對臥床休息,避免咳嗽、用力排便等以防增加顱內壓;保持病室安靜,減少探視人數;按醫囑對癥止血和降低顱內壓治療,做好術前準備。

2.3 血栓 血栓形成可能與貝伐單克隆抗體拮抗VEGF對血管內皮的作用有關,血管內皮功能不良和缺損導致內皮下膠原暴露,使血栓形成的發生率明顯增加[8]。

2.3.1 動脈血栓 Miller等研究紫杉醇聯用貝伐單克隆抗體組動脈血栓發生率為3.6%[10],引起動脈血栓發生的高危因素有心臟病史、高血壓病史等[12]。用藥前全面評估患者,有高危因素或有血栓病史者要謹慎用藥;密切觀察患者肢體血液循環情況及有無皮膚缺血等癥狀,了解患者有無疼痛、活動障礙等,發現異常立即報告醫生明確診斷,并配合醫生做好溶栓治療護理,血栓形成但肢體有生機可先溶栓治療后再手術治療[13],溶栓時注意有無出血傾向和檢測凝血常規,手術患者做好圍術期護理。

2.3.2 靜脈血栓 貝伐單克隆抗體聯用紫杉醇靜脈血栓發生率為3.0%,出現3～4級靜脈血栓應停藥3周[3],肺靜脈血栓時需停藥[10]。深靜脈血栓常見于四肢,觀察患者肢體有無局部腫脹,測量肢體的周徑;禁止熱敷和按摩,抬高局部并減少活動,下肢穿彈力襪;肺栓塞急性發作時積極搶救和監護,大面積肺栓塞無禁忌證者盡早溶栓,溶栓的時間窗為14 d內[14],溶栓治療期間監測凝血時間,觀察有無出血傾向。為預防血栓性靜脈炎,建議通過深靜脈置管輸液,貝伐單克隆抗體必須以等滲鹽水稀釋,嚴格無菌操作;觀察局部有無靜脈炎表現,避免在靜脈炎處輸液、輸血;囑患者每天步行活動,促進血液循環;注意肢體保暖;避免肢體同一姿勢過長如久蹲、交叉腿而坐;靜脈炎早期輕癥時以血管擴張藥、中藥清絡飲等治療[15],局部用喜療妥軟膏、土豆片、蘆薈外敷或硫酸鎂濕敷、理療。

2.4 蛋白尿 貝伐單克隆抗體擾亂了腎小球和腎小管周圍毛細血管網的正常功能,導致腎小球功能異常,從而產生蛋白尿[16]。用藥前行尿常規檢查,尿常規檢測結果陽性患者進行24 h尿蛋白定量檢查,如＞2 g暫停給藥,重復檢測≤2 g時再繼續給藥,以后每次給藥前檢測24 h尿蛋白,直至≤1 g[17]。出現腎病綜合征要停藥[10],囑患者臥床休息,預防感冒,做好個人防護,多飲水防止尿路感染;保持病室空氣流通,每天空氣消毒2次,30 min/次;減少探視;給予優質低蛋白、高維生素飲食,多食蔬菜、水果和富含鈣的食物[18]。

2.5 其他 胃腸穿孔、創口難愈合、可逆性后腦白質病綜合征等出現罕見,文獻報道[19]胃腸穿孔發生率為2%、創傷延遲愈合發生率為1%。

2.5.1 胃腸穿孔 觀察患者有無腹痛、腹膜刺激癥,B超檢查顯示肝濁音界變小、膈下有游離氣體可確診胃腸穿孔,做好術前準備并永久性停藥。

2.5.2 創口愈合不良 由于血管生成在創口愈合過程中起重要作用,貝伐單克隆抗體影響血管生成,進而影響切口愈合[3]。針對其創口難愈合的不良反應,建議在手術后28 d或創口完全愈合后再開始使用貝伐單克隆抗體[20],使用該藥28 d后才可以進行回腸回納術。創口裂開需暫停用藥直至創口愈合;指導患者避免增加腹壓和松弛腹部創口的方法,使用腹帶;創口局部可用表皮生長因子促進愈合,間隔3 d換藥1次[21],保持局部清潔和干燥。

2.5.3 可逆性后腦白質病綜合征 可能與高血壓、液體潴留及VEGF抑制劑對血管內皮細胞毒性效應有關[22],是一種罕見的腦-微血管漏出綜合征,通過控制高血壓或者其他致病因素可使病情逆轉。嚴密觀察患者有無頭痛、意識改變、視力下降、生命體征等,一旦出現上述癥狀立即進行對癥治療、停藥、去除病因。

3 結 語

貝伐單克隆抗體是一種腫瘤靶向藥物,不良反應主要有高血壓、心肌病、CHF及出血、血栓形成、蛋白尿,胃腸穿孔、創口難愈合、可逆性后腦白質病綜合征等。用藥期間,由于患者個體差異性和對藥物耐受性各不相同,護士應掌握各不良反應的臨床表現,加強病情觀察,做好不良反應的預見性護理干預,以減少不良反應的發生,提高患者的生存質量。

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