配液中心細節管理在腫瘤臨床治療與護理中運用

劉東璐

劉東璐:女，本科，副主任護師，護士長

配液中心又稱靜脈藥物配置服務(pharmacy admixture services PIVAS)，是在符合GMP標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的專業人員，嚴格按照操作規程進行包括全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗菌藥物等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務。其優點:可規范配置，提高靜脈輸液安全性，降低獲得性感染發生率［1］;便于藥品集中管理和儲存，減少藥品丟失和浪費;發展臨床藥學，建立與臨床醫師探討合理用藥良好時機;實現集中配置與藥品共享，降低患者醫療費用和成本;細胞毒藥物集中在安全潔凈的負壓環境中配置，可減少對醫護人員的毒性損害;為臨床護士節約大量時間，利于病區護理管理及護理質量的提高。近年來，隨著人們工作生活壓力增大和環境污染，腫瘤發病率呈上升趨勢，惡性腫瘤是嚴重危害人們生命健康常見病、多發病。針對其病因、臨床表現多樣性，醫學研究不斷深入，治療手段也不斷改進，化療在經歷了半個世紀的不斷發展和完善后，已成為腫瘤綜合治療的重要手段之一［2］，目前有50多種抗腫瘤藥物用于腫瘤臨床治療［3］。然而大部分抗腫瘤藥物主要為細胞毒藥物，在人體抗腫瘤細胞同時，對正常細胞也呈現一定毒性作用［4］。臨床工作中如使用與操作不當可使毒性反應增強，對醫務人員造成潛在性職業危害，如白細胞降低、脫發、月經紊亂、局部皮膚黏膜反應等，嚴重者還可致癌或使胎兒畸形。因此，如何正確使用和安全操作抗腫瘤藥物就顯得非常重要［1］。我院自2007年3月開始組建配液中心，對抗腫瘤藥物采取集中配置管理，使抗腫瘤藥年輸液反應、差錯事故發生率均為零，提高了患者滿意度［5］，減少了醫護人員的潛在性職業危害和環境污染，現將管理方法總結如下。

1 配液中心設施和環境要求

配液中心的設計類似手術室及血液科的無菌室，均采用醫院一套獨立的空氣凈化系統，保證空氣潔凈度和適宜溫濕度，利于藥物存放和無菌配置。中心嚴格按人流、物流、信息流3個環節合理分開布局，主要有藥品庫、更衣區、審方區、排藥區、成品核對區及配置區，分別達到三十萬級、十萬級、萬級和百級凈化。核心部分是兩個達到萬級凈化的標準配置間，分別配置抗菌藥物及細胞毒藥物、普藥及營養液，內有3臺A/BⅡ型生物安全柜和3臺水平層流臺，開機后局部達到百級凈化，各區域間緊閉的門窗有效防止空氣亂流，并配備壓力差表、溫度表、濕度計，每天設專人觀察記錄，發現異常及時通知調節風機，充分保證細胞毒配置間呈相對負壓，減少對人員和環境的污染。

2 配液中心對抗腫瘤藥物的實施細則

通過網絡系統，由病區護士將醫囑生成電子處方發送至配液中心工作站;藥師對醫囑進行藥物配伍的合理性審查，合格的醫囑經確認打印出科室藥品匯總單和患者的輸液明細單及輸液標簽;根據匯總單到藥品庫取藥，根據輸液標簽排藥，雙人核對簽名后由傳入窗送入配置室;護士按操作規程洗手、更衣、戴手套后進入配置室，接收排好的藥物并檢查，有破損、泄漏、無標簽或標簽不清者不得使用，再次審核標簽藥物的相容性、藥物質量、用法、濃度、劑量、批次等，嚴格按照無菌操作技術調配后在標簽上蓋章確認;經藥師核對，檢查成品外觀質量(透明度、白點、異物等)，確認空藥瓶與標簽一致后蓋章，對合格的藥品透明袋打包封裝后傳出配置間，置于周轉箱中按病區裝車、并與送藥工核對在配送藥登記單上簽名，送至各病區。

3 人員流程管理細則

工作人員進入配液中心都必須嚴格執行消毒隔離制度，不得化妝、戴飾物。在更衣區更鞋、更衣、戴帽子、口罩后方可進入控制區，按七步洗手法洗手并烘干，消毒液涂抹戴薄膜(聚氯乙烯)手套后才能接觸藥物，切不可徒手接觸抗腫瘤藥物。配置人員進入配置間還須在第二更衣區穿無飛絮、低滲透性隔離服和消毒拖鞋，戴第二層專用口罩，外加一次性無菌無粉手套后方可進入配置室配置藥物。出配置室時，將隔離服封裝于密閉容器中由傳遞窗傳入洗衣間，在專用烘干型洗衣機內進行清洗待干后備用。

4 藥品、物品傳遞管理

抗腫瘤藥集中儲存在藥品庫，合理存放于藥架或冰箱中，藥品需拆除外包裝用酒精無紡布擦拭消毒后進入排藥區，可減少藥瓶表面粉塵和微粒。已排好的藥品需再次經酒精布擦拭消毒傳進配置間，在配置間配置核對后，于生物安全柜內透明袋封裝后傳至成品間，裝在周轉箱中由送藥工送入病房使用。進入控制區的任何相關物品均應除去外包裝，可有效保證中心潔凈環境的維持。

5 抗腫瘤藥物規范配置技術管理

所有抗腫瘤藥物均在生物安全柜中配置完成。開始配置前:(1)應做好個人防護，穿連體隔離服(低透過、無絮狀、袖口前部完全封閉并須加長、袖口可以卷入手套之中，最好是一次性的);戴兩層手套，由于乳膠手套對細胞毒藥物防滲透功能差，聚乙烯(PVC)手套防滲透功能好，但聚乙烯手套在操作過程中易破損，因此建議內層戴聚乙烯手套，外層帶乳膠手套［6］;戴專用(七層過濾)一次性口罩。(2)提前備好各種配置所用藥品和器具，盡量減少手在柜內來回活動和減少人員在室內走動，專門指派一名輔助人員負責各生物柜的藥物流向，避免因手在柜內活動過多對柜內氣流的影響造成人員污染。(3)盡量保證生物安全柜全天24 h運轉，如無法保證則應在開機30 min［7］后方可配置，滑門開放高度不得大于18 cm，每天操作前后蒸餾水擦拭工作臺，再以75%酒精擦拭，順序為從上到下、從前到后、從里到外，配制過程中每完成一個加藥配制后，及時用酒精消毒雙手，以減少微粒的產生，同時在工作臺區域不得交談或咳嗽［8］，沖配前，操作臺面鋪設一塊一次性無菌布，以便吸收溢出的藥液，可防止藥液濺在操作臺而蒸發于空氣中造成污染。

配置時正確使用無接觸技術抽取藥液，即針對玻璃安瓿，打開前輕彈瓶頸部，確保頂部無殘留藥液藥粉，消毒后用無菌紗布圍裹頸部，在遠離操作者的方向折斷，稀釋劑沿瓶壁緩緩注入，振搖前確保所有藥粉浸濕，保持瓶內負壓狀態，自始至終保持無菌操作，配置完核對后用塑料袋封裝輸液袋［9］，溶解西林瓶后應從瓶內抽去一小部分空氣，使瓶內保持負壓再拔出針頭，以防藥物在高壓狀態下由針孔噴出造成人員污染。抽取藥液時使用一次性注射器，并注意針頭和針栓的緊密連接，藥液量不超過注射器容積的3/4為宜，以防藥液外露。將廢安瓿和西林瓶放入雙層透明袋中封閉，放入輸液籃中以備核對。

6 抗腫瘤藥廢棄物的處理

做好化療廢棄物管理不僅有利于環境保護，也是自我防護的重要環節之一。美國藥劑師協會對抗腫瘤藥物垃圾管理有明確規定，要求與其他垃圾分開管理，存放在有特別標記的厚塑料袋及防漏容器中，使用中容器要加蓋。世界衛生組織出版的《衛生保健廢棄物的安全處理》一書中也指出，細胞毒性廢棄物及化療廢棄物，應當用堅固、防漏、帶蓋的容器收集起來，并在上面標明細胞毒性廢棄物。因為在常規制備和處理這類藥物時將會污染空氣并可能被操作人員吸入，長期吸入有毒氣體對人體有害。因此，加強環保及自我防護意識，確保化療廢棄物的正確處理是十分重要的。我院采用廢玻璃安瓿和西林瓶、沖配后的注射器、手套及一次性無菌巾均用雙層透明袋在生物安全柜內包裹封口后棄去，注射器針頭在生物安全柜內丟棄在帶蓋的防漏小塑料桶中，不可將針頭帽回套，最后廢棄物分類后放于雙層醫療垃圾塑料袋中封口后送醫院專門設置的醫用垃圾處理站焚燒處理［10］。

7 藥師具備的技術服務

抗腫瘤藥物配方的制定是個體化給藥，如果入選方案和給藥劑量不合理、不規范等，不但使患者得不到有效的治療，反而會產生諸多的不良反應。我中心成立藥師小組，深入臨床參與查房，根據患者的耐受性、經濟承受能力、疾病程度、年齡、肝腎功能、體表面積及既往化療史，調整合適的化療方案，與醫師合作提出建議和意見，并及時收集、反饋藥品不良反應，保證了臨床合理用藥［11］。同時依據藥師豐富的臨床藥學知識，對藥物的劑量、藥物的濃度和穩定性、藥物和溶媒的相溶性、給藥途徑、滴注速度、輸液成品是否需要避光以及是否需要冷藏或室溫儲存等進行仔細審核，最大限度減少差錯發生，保證患者用藥安全。同時積極采用大規格小劑量藥品共享，在保證用藥安全的基礎上為患者節約藥品開支，提高了患者的滿意度。

8 討論

細胞毒藥物是治療腫瘤的核心藥物，能達到全身治療的目的。但由于我國腫瘤專業發展較晚，致使在使用和配置上尚未形成規范的制度和操作規程，尤其對細胞毒藥物的潛在性職業危害認識不深，再加上多年來在護理工作中大力提倡獻身精神，以及醫院投資條件所限，多數存在抗腫瘤藥物在病區內開放的環境下配置的情況，沒有任何防護措施;臨床藥師還集中在藥房進行抓藥服務，沒能真正發揮其豐富的藥學知識，對臨床醫師處方不能真正做到有力的監督，以至細胞毒藥物出現在溶媒、劑量、給藥途徑、藥物間的配伍禁忌、滴速、存放時間、存放環境上出現種種錯誤;以往護理人員在配置上也缺乏相關的藥學知識，只靠經驗和肉眼觀察藥物的相容性，沒有真正領會藥物的體內拮抗性，也缺乏相應的潛在性危害防護知識，在配置時不能很好做好各種防護，使種種潛在性危害在慢慢延續，極大危害了自身健康和對周圍環境的污染。近年來，隨著醫學科學發展、研究的深入，在積極響應國家《醫療機構藥事管理暫行規定》第二十八條規定:“醫療機構要根據臨床需要逐步建立全腸道外營養和抗腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心(室)實行集中配制和供應”的同時，我院建立了靜脈藥物配置中心，參照國內外先進的管理經驗，結合自己的實際情況，建立并完善了各項抗腫瘤藥物使用和配置相關制度和操作規程，通過臨床應用，在對抗腫瘤藥物集中配置管理上取得了一定成效。它的凈化環境和人流、物流通道管理，可提高抗腫瘤藥的無菌配置質量，減少臨床輸液反應;它的藥師技術力量支持保證了合理用藥，降低了毒副反應;它的配置間負壓環境和無接觸配藥抽吸技術及化療藥廢棄物的處理原則，又減少了對醫務人員和周圍環境的潛在性職業危害。所以建立配液中心對抗腫瘤藥集中配置的管理，在腫瘤臨床治療護理中是非常必要的。

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