小兒危重癥的腸內營養支持進展

黃 萍 石紹南

腸內營養(enteral nutrition，EN)是指經口或以管飼的方法將特殊營養配方直接注入胃、十二指腸或空腸，從而使機體獲得所需能量和營養素的營養治療方法［1］。和腸外營養相比，EN營養成分全面，更符合生理過程，有助于維持腸道黏膜結構與功能的完整性，維護黏膜屏障，有效減少消化道細菌移位，從而減少腸源性感染的發生，同時還具有費用低、操作簡便等優點［2］。

1 危重癥患兒營養支持的重要性

腸道是危重癥患兒應激反應的重要器官。兒童重癥監護病房(PICU)患兒在手術、創傷、感染等應激因素作用下，機體處于高分解、高代謝狀態，可迅速出現急性營養不良［3，4］、免疫功能低下［5］，及時、合理、充分的營養支持可以改善患兒的全身情況，降低并發癥的發生率和病死率，是搶救治療的重要環節［6－9］。

2 EN的適應證

由于原發疾病或治療和診斷的需要，患兒不能或不愿經口攝食，或攝食量不能滿足需要時，只要有胃腸道功能存在，首先應考慮采用EN［10］。包括:(1)經口攝食不足或禁忌。①經口攝食困難，口腔、咽喉或食管手術、腫瘤［11］或炎癥損害。②經口攝食不足。早產兒或低體重新生兒［12，13］、大面積燒傷、創傷、蛋白質 －能量營養不良等［14］。③經口攝食禁忌。神經系統疾病或損傷以及咽反射喪失而不能吞咽患兒。(2)胃腸道疾病的危重患兒，如短腸綜合征［15］、胃腸道瘺、炎性腸道疾?。?6］、胰臟疾病、吸收不良綜合征及頑固性腹瀉等。(3)其他:包括需要擇期手術的營養不良患兒、經口攝入熱量不足的心血管疾病危重患兒、肝功能與腎功能衰竭患兒、先天性氨基酸代謝缺陷病患兒等。

3 EN治療的時機和途徑

EN開始的時間與預后密切相關。目前認為早期腸內營養(EEN)有助于降低危重患者的應激反應和分解代謝程度，縮短高代謝期，減少炎癥介質釋放，促進合成代謝和機體恢復，維持和改善腸道及機體免疫功能。何時給予危重患者EEN，各家報道不一［17－19］。有報道術后當天，也有術后72 h內或6 h內［20］。通常EEN是指患者進入ICU 24～48 h內，血流動力學穩定、無EN禁忌證的情況下開始喂養。有研究認為若患者血流動力學正常，并且有正常的胃腸功能，那么進入ICU 24 h內就應開始EN。

EN實施的途徑包括口服和管飼，這主要取決于腸道狀況、預期EN的時間以及誤吸的風險。目前臨床應用最廣泛的是經鼻置鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管。但是如果胃腸功能差、預計腸內營養持續時間較長(＞6～8周)、需持續滴入營養液以及有較大吸入性肺炎危險者宜用胃或空腸造口置管［21］，它們可以在內窺鏡下放置，快捷、價廉且并發癥少。

4 管飼的的輸注方式和啟動

管飼可通過間斷輸注、持續輸注、間斷和持續輸注相結合三種。具體方式的選擇取決于患兒的狀況、置管位置、胃功能和容量等。間斷輸注(推注式)模擬普通進食，比較方便，但對腸道功能嚴重損傷或伴有胃食管反流、胃排空延遲的患兒，以及幽門后置管患兒則持續輸注更為合適，因為這樣可以減少熱效應并提高營養物質的利用率，且危重患兒持續輸注較分次注入耐受性好。當患兒能進食時，可把這兩種方式結合起來，即夜晚管飼10～12 h，白天經口進食［22］。

EN啟動的速度要慢，特別是對腸道功能嚴重受損的患兒逐步增加營養物的量和濃度是非常關鍵的。重癥患者急性應激期營養支持應掌握允許性低熱卡原則，其目的是為了避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等。對PICU患兒來說，營養供給時還應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養物質的代謝、利用能力［15］。在應激與代謝狀態穩定后，能量供應量需逐漸增加。一般情況下，入院后24 h內能量供給可按25～50 kcal·kg－1·d－1開始，2 ～3 d 后逐漸增加到 50 ～100 kcal·kg－1·d－1［23］。如用鼻空腸管或空腸造瘺管，一般以 1 ～25 ml·kg－1·h－1的速度開始，每1～2 d進行1次調整。根據患兒的年齡、體重及前1 d的耐受情況確定每日輸入量。胃腸功能受損嚴重者，可先予5%糖水，逐漸過渡到稀釋配方、全配方。

5 EN配方的特點和選擇原則

不同EN配方的原料、營養成分、能量密度、滲透壓和價格不同。標準嬰兒腸內營養配方的能量密度為0.67 kcal/ml，而兒童腸內營養的標準是1 kcal/ml。對能量需求量高或限制入水量的患兒可提高配方的濃度(1.3～2.0 kcal/ml)。常用EN配方的原料有碳水化合物、麥芽糊精、水解淀粉或玉米糖漿，蛋白質成分大部分來源于酪蛋白、乳清蛋白或大豆蛋白，脂類主要是長鏈甘油三酯(LCTS)，含或不含中鏈甘油三酯(MCTS)。標準兒童腸內營養配方中40% ～45%的能量來源于碳水化合物，10% ～15%來源于蛋白質，30% ～40%來源于脂類，并且基本上都不含麩質和乳糖［24］。多聚體配方其氮源為整蛋白，優點是營養全、滲透壓低、口感好，對腸黏膜屏障功能有較好的保護作用，多用于胃腸功能相對較好的患兒。常用配方奶、勻漿膳、佳膳和小安素等。半要素配方或低聚體配方能使90%以上對不同氮源過敏的兒童耐受［24］，其氮源為短肽，經少量消化過程便可吸收，兒科常用小百肽、百普素等。單聚體或要素配方是指營養成分為氨基酸、寡糖、LCTS和MCTS，幾乎不需消化即可吸收，適用于嚴重消化功能紊亂的患兒以及對牛奶和多種食物蛋白過敏、不耐受的嬰兒，如紐康特等。選擇EN配方時應考慮到以下因素:(1)營養素和能量的需要量。(2)食物不耐受或過敏史。(3)腸道功能。(4)配方給予的部位和途徑。(5)配方本身的特點，如滲透壓、粘滯度、營養密度。(6)口味。(7)價格。對大多數患兒來說，標準多聚體配方就足夠了，并且有較好的耐受性和性價比。目前沒有研究結果證明小分子聚合物配方比大分子聚合物配方更有臨床價值。

6 特殊營養物質的選擇問題

目前研究較多并已開始應用于臨床的特殊營養素主要有谷氨酰胺、精氨酸、ω－3PUFA、生長激素、核苷酸等。盡管動物實驗及臨床研究已證實［25］，在應激狀態下，適時補充谷氨酰胺可降低腸黏膜的通透性，減少腸道細菌易位，促進腸黏膜修復和維護腸道免疫功能，避免腸源性敗血癥的發生。另據Bastian等［5］報道營養支持中加入谷氨酰胺還可減輕全身炎癥反應綜合征患者的炎癥反應。但對于危重患兒，沒有證據表明具有免疫調節功能的配方(如谷氨酰胺、精氨酸或核苷酸配方)確切的臨床價值。不過在燒傷和創傷的患兒可考慮使用這種配方［26］。

7 EN的并發癥及防治措施

EN并發癥可分為5個方面:(1)胃腸道并發癥［27］。主要為惡心、嘔吐、腹瀉。引起惡心、嘔吐的主要原因是胃排空障礙，應密切監測胃內殘余液體量，調整營養液的濃度、溫度和速度，改變營養液的種類，必要時給予促胃動力藥物。腹瀉是腸內營養最常見的并發癥，主要原因有:①抗菌藥物引起的菌群失調。注意抗菌藥物的合理應用，可在營養配方中增加人體腸道的原居菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌等。②營養不良或低蛋白血癥。對于低蛋白血癥患兒或禁食時間較長的患兒，應給予適當PN，再開始EN。③營養液因素。乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因，要根據患兒具體情況選擇合適的配方。④細菌污染。營養液要新鮮配制、低溫保存。(2)代謝并發癥［28］。最常見的是水、電解質平衡紊亂和高血糖，預防及治療的關鍵是定期監測、及時糾正。(3)感染并發癥。吸入性肺炎是EN中嚴重的并發癥。胃內喂養時床頭抬高30°～45°;Collard等［29］研究表明半臥位是預防吸入性肺炎的有效措施。另外營養液、輸液器械或管道污染也是引起污染的常見原因;及時監測并嚴格遵守操作規程是預防感染并發癥的重要措施。(4)精神心理并發癥［30］。主要為焦慮、消極狀態，應及時給予心理疏導。(5)機械并發癥［31］。主要有鼻、喉部及食管損傷、喂養管阻塞或移位、造口并發感染。預防方法主要是使用硅膠或聚氨酯鼻胃管，定時觀察黏膜的完整性，每日清潔、潤滑，必要時霧化吸入;每次滴飼完畢，用溫開水沖洗管道;注意觀察導管周圍的皮膚及有無滲出物等。

8 小結

腸內營養對于危重患兒的搶救治療具有重要的意義，若患兒血流動力正常，并且有正常的胃腸功能，就應通過置管盡早給予EN(入住ICU后的24 h)。盡管EN可能產生多種并發癥，但它仍是一種被廣泛接受的能安全有效地改善患兒臨床狀況、腸道狀況和生長發育的方式。在嚴格遵守操作規程和定期監測的情況下，腸內營養的給予方式，應根據具體情況合理選擇。根據營養支持程序結合臨床理論，同時考慮患兒的具體情況［32］，將三者完美結合，制定出最優的治療措施［28，33］。

［1］Braegger C，Decsi T，Dias JA，et al.Practical approach to paediatric enteral nutrition:a comment by the ESPGHAN committee on nutrition［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，51(1):110 －122.

［2］Mehta NM.Approach to enteral feeding in the PICU［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(3):377 － 387.

［3］Taylor RM，Preedy VR，Baker AJ，et al.Nutritional support in critically ill children［J］.Clin Nutr，2003，22(4):365 －369.

［4］Amii LA，Moss RL.Nutritional support of the pediatric surgical patient［J］.Curr Opin Pediatr，1999，11(3):237 －240.

［5］Bastian L，Weimann A.Immunonutrition in patients after multiple trauma［J］.Br J Nutr，2002，87(Suppl 1):S133 －134.

［6］Meyer R，Harrison S，Sargent S，et al.The impact of enteral feeding protocols on nutritional support in critically ill children［J］.J Hum Nutr Diet，2009，22(5):428 －436.

［7］Cole CR，Frem JC，Schmotzer B，et al.The rate of bloodstream infection is high in infants with short bowel syndrome:relationship with small bowel bacterial overgrowth，enteral feeding，and inflammatory and immune responses［J］.J Pediatr，2010，156(6):941 －947.

［8］Rees L，Brandt ML.Tube feeding in children with chronic kidney disease:technical and practical issues［J］.Pediatr Nephrol，2010，25(4):699－704.

［9］Lopez－Herce J，Santiago MJ，Sanchez C，et al.Risk factors for gastrointestinal complications in critically ill children with transpyloric enteral nutrition［J］.Eur J Clin Nutr，2008，62(3):395 －400.

［10］Mehta NM，McAleer D，Hamilton S，et al.Challenges to optimal enteral nutrition in a multidisciplinary pediatric intensive care unit［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34(1):38 －45.

［11］Ward E，Hopkins M，Arbuckle L，et al.Nutritional problems in children treated for medulloblastoma:implications for enteral nutrition support［J］.Pediatr Blood Cancer，2009，53(4):570 －575.

［12］Agostoni C，Buonocore G，Carnielli VP，et al.Enteral nutrient supply for preterm infants:commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，50(1):85－91.

［13］Sisk PM，Lovelady CA，Gruber KJ，et al.Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh＜/=1250 grams［J］.Pediatrics，2008，121(6):1528 －1533.

［14］Sabery N，Duggan C.A.S.P.E.N.clinical guidelines:nutrition support of children with human immunodeficiency virus infection［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33(6):588 －606.

［15］Olieman JF，Penning C，Ijsselstijn H，et al.Enteral nutrition in children with short－bowel syndrome:current evidence and recommendations for the clinician［J］.J Am Diet Assoc，2010，110(3):420－426.

［16］Otley AR，Russell RK，Day AS.Nutritional therapy for the treatment of pediatric Crohn＇s disease［J］.Expert Rev Clin Immunol，2010，6(4):667 －676.

［17］Briassoulis G，Filippou O，Hatzi E，et al.Early enteral administration of immunonutrition in critically ill children:results of a blinded randomized controlled clinical trial［J］.Nutrition，2005，21(7－8):799－807.

［18］Schwalbe－ Terilli CR，Hartman DH，Nagle ML，et al.Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery［J］.Am J Crit Care，2009，18(1):52 －57.

［19］Chellis MJ，Sanders SV，Webster H，et al.Early enteral feeding in the pediatric intensive care unit［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1996，20(1):71 －73.

［20］Kompan L，Kremzar B，Gadzijev E，et al.Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury［J］.Intensive Care Med，1999，25(2):157－161.

［21］Malcolm WF，Smith PB，Mears S，et al.Transpyloric tube feeding in very low birthweight infants with suspected gastroesophageal reflux:impact on apnea and bradycardia［J］.J Perinatol，2009，29(5):372－375.

［22］Lopez－Herce J，Mencia S，Sanchez C，et al.Postpyloric enteral nutrition in the critically ill child with shock:a prospective observational study［J］.Nutr J，2008，7:6.

［23］Berthold Koletzko主編.王衛平主譯.臨床兒科營養［M］.北京:人民衛生出版社，2009:239－244.

［24］American Academy of Pediatrics.Committee on Nutrition.Hypoallergenic infant formulas［J］.Pediatrics，2000，106(2Pt1):346 －349.

［25］De－ Souza DA，Greene LJ.Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients:effect of glutamine［J］.Crit Care Med，2005，33(5):1125 －1135.

［26］Eroglu A.The effect of intravenous alanyl－glutamine supplementation on plasma glutathione levels in intensive care unit trauma patients receiving enteral nutrition:the results of a randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2009，109(2):502 －505.

［27］Lopez－ Herce J.Gastrointestinal complications in critically ill patients:what differs between adults and children［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2009，12(2):180 －185.

［28］American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)Board of Directors.Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients，2009［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33(3):255 －259.

［29］Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of ventilator－associated pneumonia:an evidence － based systematic review［J］.Ann Intern Med，2003，138(6):494 －501.

［30］Gunton－Bunn C，McNee P.Psychosocial implications of gastrostomy placement［J］.Paediatr Nurs，2009，21(7):28 －31.

［31］Saavedra H，Losek JD，Shanley L，et al.Gastrostomy tube－related complaints in the pediatric emergency department:identifying opportunities for improvement［J］.Pediatr Emerg Care，2009，25(11):728－732.

［32］Siden H，Tucker T，Derman S，et al.Pediatric enteral feeding intolerance:a new prognosticator for children with life－limiting illness［J］.J Palliat Care，2009，25(3):213 －217.

［33］Santos VF，Morais TB.Nutritional quality and osmolality of home－made enteral diets，and follow－up of growth of severely disabled children receiving home enteral nutrition therapy［J］.J Trop Pediatr，2010，56(2):127 －128.