深靜脈血栓形成的危險因素及預防策略

何 勤

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，導致的靜脈回流障礙，多發生于下肢深靜脈。經靜脈造影證實有癥狀的DVT的發病率約1.6%［1］，尸檢發現率約為 35% ～52%［2］。有報道提示術后DVT的發生率可達45% ～70%，其中3%可引起致命的肺栓塞，致患者在2 h內死亡。且患者年齡越大，發病率越高，西方發達國家的發生率高達30% ～50%，我國為2.6%［3］。因此，在臨床工作中，臨床工作者對深靜脈血栓形成的危險因素進行評估和觀察，以及采取相應的預防策略顯得尤為重要。

1 靜脈血栓發病機制

法國病理學家Virechow于1856年提出深靜脈血栓形成的三大因素:血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態［4］，已廣為臨床驗證。但是單獨血流緩慢、靜脈損傷及凝血激活并不一定引起臨床后果，而是血管內皮損傷及由此引起的內環境改變在DVT形成中起著重要作用。

2 危險因素的評估

2.1 患者本身特性評估

2.1.1 年齡 Warbel等［5］研究發現，發生 DVT的平均年齡為58.4歲。Brown［6］發現高齡患者易在術后發生深靜脈血栓。最近美國一項25年的前瞻性研究中，靜脈血栓栓塞癥的年發病率隨年齡增高而遞增［7］。

2.1.2 性別 有研究表明:不同性別之間靜脈血管栓塞性疾病的發生率無明顯差別，但近期研究表明50歲以下女性發病率低于男性［8］，這可能與女性體內雌激素有關。當然，不同性別DVT的發生率是否有差異，還存在一定的分歧。

2.1.3 季節變化 在下半年里，男性患者和女性患者的數量均高于上半年，對此有人認為這與夏季氣溫高，出汗多，導致血液濃度升高［9］，血液粘稠度高而形成血栓有關。

2.1.4 身體質量 Haake等［10］認為肥胖并不構成獨立的危險因素。歐洲的一項研究證明肥胖癥是血栓栓塞的一個危險因素［11］。

2.1.5 病種 大手術、癱瘓、神經內外科疾病、腫瘤患者均是發生DVT的高危人群。有研究表明，骨科、產科、普外科、神經內外科、腫瘤科都有DVT的高發病率。

2.2 手術與麻醉

2.2.1 患者術中長時間被動體位、過度牽拉或旋轉下肢，使鄰近血管受到間接損傷的概率也顯著增加［12］。

2.2.2 手術時間 有報道手術持續時間越長，DVT發生率越高［13］。

2.2.3 麻醉方式 李慧祿等［14］報道，全麻患者發生深靜脈血栓較其他麻醉方式高，認為椎管內麻醉增加了阻滯平面以下的血流以及減少血液粘稠度，而全麻使下肢血流顯著減少;椎管內麻醉降低了血液的凝血活性，因此在行全髖關節置換時，避免用全麻。李光輝等［15］研究表明，接受硬膜外麻醉的患者術后DVT發生率為9.5%，全身麻醉組DVT發生率為26.2%，指出在麻醉方式的選擇上應引起高度重視。

2.3 外物因素加入

2.3.1 輸血 在輸血操作過程中，都用輸血器的過濾網進行過濾，但是仍有相當數量的血塊和碎粒輸入人體，輸入的碎粒可誘發血栓形成［16］。

2.3.2 異物植入 如靜脈內留置管道，尤其是中心靜脈置管、起搏器置入后對靜脈造成損傷，局部淤血，導管周圍易造成血栓形成，最終引起置管靜脈阻塞。

2.3.3 靜脈內應用刺激性強的藥物 化療藥物、20%甘露醇注射液、脂肪乳劑等可造成靜脈壁受損、血管通透性增加、發生藥液外滲，導致靜脈炎的發生。當靜脈內皮及其功能損害時可引起多種具有生物活性物質釋放，啟動內源性凝血系統，同時靜脈壁電荷改變，導致血小板凝集、黏附，形成血栓［17］。

2.3.4 用藥方式 最近的研究發現靜脈注射是慢性靜脈疾病乃至靜脈血栓中重要的潛在危險［18］。

2.4 制動 臥床2周下肢深靜脈血栓形成的發病率明顯高于臥床3 d 的患者［19］。

2.5 女性特殊因素 國外文獻報道，圍生期DVT發病率為0.5% ～1.0%，其中產褥期 DVT發病率為妊娠期的 2～3倍［20］。

2.6 糖尿病 糖尿病是發生下肢深靜脈血栓的高危因素。此類患者有潛在性血管病變，使血管退行性變，血液黏稠，血流緩慢，易形成栓塞［21］。

2.7 既往史或合并有心血管疾病、家族史 有近1/4的急性DVT患者曾患有DVT，可能是纖溶系統受損造成纖維蛋白原缺乏，血栓再發的危險。

2.8 危險因素間的相互作用 文獻報道，DVT是由多種危險因素動態相互作用產生疊加所致［22］。

3. 評價標準

嚴密觀察生命體征、周圍皮膚的顏色和腫脹程度、局部疼痛的性質等。采用“6P”方法評估患者有無腿部疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、變冷(poikilothermia)、感覺異常(paresthesia)、無脈搏(pulselessness)情況，這些癥狀明顯時可提示患者發生下肢DVT［23］。一經發現立即行雙下肢血管彩超，其他無癥狀的患者術后第4～7 d常規行雙下肢血管彩超或深靜脈造影檢查。

4. 預防策略

4.1 機械方式

4.1.1 早期活動 薛曉玲等［24］報道踝關節運動對下肢深靜脈血栓形成進行對照研究，預防組與未預防組術后下肢深靜脈血流及血管內徑對照，差異有統計學意義。陳廖斌等［25］報道，踝關節被動運動可使靜脈血流峰速度增加31.3%，與足底靜脈泵壓力在16.625 kPa(125 mmHg)時相當。

4.1.2 足背伸、跖屈運動以及聯合方式的主動運動，其血流速度均較靜息狀態時提高，其中，主動練習較被動練習產生較高的平均血流速度和峰值，尤其是主動的聯合訓練對促進血流最有效［26］。

4.2 穿刺部位的選擇 下肢深靜脈血栓的發生率是上肢的3倍，臨床上作靜脈輸血或采血時，應根據患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高危患者，應避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺［27］。

4.3 藥物方式 在臨床實踐中，抗凝藥物在預防深靜脈血栓的形成方面已取得了很好的效果，如阿司匹林、低分子右旋糖酐、普通肝素、低分子肝素、華法令等。但抗凝藥物的應用存在出血傾向、胃腸道不良反應及過敏反應等問題。

5 強化患者對DVT的預防意識

對高危患者進行教育，主要內容包括:(1)深靜脈血栓的危害及形成原因。(2)告知危險因素，重點強調目前患者存在的危險因素，如高齡、長期臥床、惡性腫瘤、手術等。(3)主要的癥狀和體征，如果患者發生深靜脈血栓，告知患者已經存在的癥狀和體征。(4)預防深靜脈血栓的措施，如規律活動、肢體的被動運動等促進靜脈回流，避免久坐或長時間站立，久坐時要抬高下肢，避免穿緊身衣等。指導進食低鹽、低脂、富含纖維素飲食，保持大便通暢［28］。深靜脈血栓形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈，因此認為下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞(PE)有關［29］。DVT所引發的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，因此早期預防干預、盡早發現、及時治療是整個治療過程的關鍵［30］。

6 展望

綜上所述，DVT和PE的預防應從解決血液淤滯、高凝狀態、減少靜脈血管壁的損傷三個方面采取措施［31］。Freedman等［32］研究發現，在沒有任何預防措施下，發生深靜脈血栓的危險性39% ～74%，發生致命肺栓塞的概率是0.19% ～3.4%，而90%的致命肺栓塞發生在術后4周內。因此，護理上要對引發這種疾病的危險因素加以評估、觀察、識別和護理，在應用早期活動、穿刺部位選擇和藥物等方面預防靜脈血栓時應密切觀察患者的病情變化，比較預防作用的效果，降低深靜脈血栓的發生率。

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