達芬奇機器人輔助結腸次全切除手術配合1例

呂德珍 苗素琴 鮑 揚 江志偉

達芬奇機器人系統包括按照人體工程力學原理設計的醫師控制臺和床旁機器人手臂系統，一條器械臂操控高清晰度立體腔鏡，其他機械臂控制高準確度的 Endo仿真手腕器械［1］。與傳統外科手術及腹腔鏡技術相比，機器人手術只需兩名醫師，延伸了外科醫師的眼、手功能，提供了超越人手極限的外科手術的靈活性、精確性和操控性，在進行縫合等精細操作時，不但能模擬人手操作，還能通過操作系統過濾掉人手的細微顫動［2，3］。我院普外科于2010年9月在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助下結腸次全切除手術1例，效果較好，現將手術配合過程報道如下。

1 病例介紹

患者，女，29歲。主因反復腹痛、腹瀉伴膿血便5年余而入院。入院后完善各項常規檢查，行心電圖、胸片檢查未見明顯異常。臨床診斷為結腸克羅恩病。我們為其實施達芬奇機械人輔助結腸次全切除術?；颊呷∑脚P位，手術床調整為頭高足低10°～20°、右高左低約10°，于臍左側置入強生12 mmTrocar后建立CO2氣腹(氣腹壓力為12～14 mmHg)，置入30°鏡頭，于左肋下和臍與恥骨聯合連線中點處分別置入機器人專用8 mmTrocar為1、2號機械臂操作孔，于右下腹麥氏點處置強生12 mmTrocar為輔助操作孔?；颊呤中g車放置于患者右側，偏向頭側約45°，將機器人專用寬口無損傷抓鉗(代號為42093)和單極電剪(或超聲刀)分別置入1、2號操作孔內。以單極電剪及超聲刀交替游離橫結腸系膜，以鎖扣夾處理結腸中動脈和回結腸動脈，胃大彎血管弓外切開胃結腸韌帶，游離結腸肝曲。在距回盲部約10 cm處以45 mmEndo－GIA切斷回腸備造口用，并用專用無菌標本袋保護好斷端，防止污染腹腔。暫時移走患者手術車，并用無菌大單遮蓋，以防調整體位時將患者手術車上的無菌保護套污染，造成不必要的浪費。將手術床原地旋轉180°，手術床調整為頭高足低10°～15°、左高右低約10°，充分暴露脾區和乙狀結腸，再次建立氣腹，置入鏡頭，患者手術車放置在患者左側，偏向足側約45°，分別連接機械臂，再次置入以上操作器械。以超聲刀及電剪交替游離結腸脾曲及橫結腸左部，切開左側腹膜，將乙狀結腸游離至直腸上段，于直腸上段60 mmEndo－GIA切斷直腸，將切下的標本放入無菌標本袋內。大量溫生理鹽水沖洗腹腔，仔細檢查無活動性出血，于右結腸旁溝及盆腔各放置引流管1根，清點紗布、器械無誤后撤離患者手術車。打開無影燈，使用手術高頻電刀于患者右下腹環形切開皮膚，逐層打開腹腔，進腹后完整取出標本，將末端回腸拖出體外完成回腸造口，用造口袋妥善固定。術中患者生命體征穩定，麻醉效果滿意，手術進行順利，手術歷時6.5 h，術中出血約60 ml，術后恢復好，切除標本常規送病理檢查。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 訪視患者 術前訪視是圍手術期護理的重要環節，是實現患者獲得高質量護理及順利康復的關鍵［4］。用簡單通俗的語言，向患者耐心解釋達芬奇機器人手術的特點及優勢，并通過介紹類似的成功病例，使患者消除其緊張恐懼心理，增強戰勝疾病的信心。

2.1.2 手術器械準備 術前1 d根據以往類似手術的經驗以及主刀醫師要求，器械護士準備好達芬奇機器人所需的專業器械，常規腹腔鏡手術物品和開腹手術的普通器械包;巡回護士和手術醫師確定好患者手術體位，合理擺放好手術床與達芬奇機器人設備的位置。術晨，巡回護士把擺放好的達芬奇機器人設備所有線路裝置連接完好，使其處于備用狀態，協助器械護士套好機器人手臂的無菌保護罩。由于機器人手臂占用較大一部分空間，在套無菌保護罩時，要嚴格執行無菌操作，密切注意周圍環境，避免無菌保護罩被污染，套完無菌保護罩后，用無菌大單將其遮蓋。巡回護士在醫師操作的控制臺上把圖像設置成3D圖像模式，與器械護士配合調節好30°鏡頭的白平衡以及雙眼的焦距，使呈現出的圖像清晰、準確。所有準備工作完成后，將患者從術前準備間推進該手術間。

2.2 術中配合

2.2.1 器械護士配合 器械護士協助手術醫師消毒鋪單，與巡回護士正確連接各種儀器。手術過程中，應熟練掌握手術步驟、各種器械的性能和使用方法，了解手術進展，快速、準確無誤地傳遞和更換手術器械。更換達芬奇機器人專用器械時，一定要提醒外科醫師把器械手臂鉗端打開并把手腕伸直;從穿刺器置入器械時，一定要保證該器械在自己視野范圍內置入，不能盲置，以防意外情況的發生。術中需使用若干小紗布在腹腔內壓迫止血，注意核實小紗布的數量準確無誤。手術結束前，與巡回護士共同清點手術用物，確保無物品遺落。協助手術醫師關閉切口，手術結束之后，將標本交予手術醫師和巡回護士。

2.2.2 巡回護士配合 患者入室后，巡回護士核對無誤，建立靜脈通道，配合麻醉醫師進行動脈穿刺，監測術中患者血壓，協助麻醉醫師給患者進行氣管插管。麻醉成功后，給患者行導尿術?；颊邤[好體位后，固定好四肢。手術醫師打好Trocar后，推患者及手術車于正確位置上并鎖死。術中注意觀察患者生命體征，保證靜脈、尿管的通暢及液體的輸入，同時觀察尿液的顏色和量，及時供應手術用物，保證超聲刀使用精確，在手術中極少有煙霧和焦痂形成，一般選擇所需能級為3檔。

2.3 達芬奇機器人系統和專用耗材的管理 達芬奇機器人系統由護士長和機器人組組長進行管理和基本日常維護，機器人系統放置在專用手術間內，無特殊需要，位置相對固定，盡可能減少機器的移動，以免造成震動損害。禁止碰撞和踩踏連接機器人的各種連接線和光纜線，遮蓋防護罩，房間安裝門禁系統，定期安排專業人員進行維護和保養。術后非手術人員不得進入手術間，若需參觀機器人手術或廠家進行維護時，均需請示科室負責人，經其同意后由科室指定人員帶領陪伴方可進入參觀或操作。由于達芬奇機器人專用耗材價格昂貴，故放置于無菌間柜內，并雙人加鎖保管，每件用物均設立基數，每使用一次器械或其他用物均需登記、簽名，月底進行統計，將不夠基數的用物上報器材科購買并開單領取，保證每件機器人用物的充足，不影響各類手術的開展。

3 小結

達芬奇手術系統提供的是三維視覺影像，圖像穩定清晰、減輕術者疲勞，使手術醫師容易辨別解剖結構，進行準確操作，極大地提高了工作效率［5，6］，但由于穿刺器與機械臂為聯動結構，一旦術中需調整體位，必須先撤除器械，因此，在我們連接器械臂前，先把體位調整好，以免術中帶來不必要的麻煩。達芬奇機器人系統專用的器械比較特殊、精密，護士應熟練掌握手術方式和步驟，根據不同的手術，提前準備相應的專用器械，才能確保手術順利進行，縮短手術時間。

［1］李麗霞，趙 悅，宋 烽.全機械人系統手術的護理原理［J］.中華護理雜志，2008，43(4):360 －361.

［2］Maeso S，Reza M，Mayol JA，et al.Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:a systematic review and meta － analysis［J］.Ann Surg，2010，252(2):254－262.

［3］Hur H，Kim JY，Cho YK，et al.Technical feasibility of robot－ sewn anastomosis in robotic surgery for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(8):693 －697.

［4］魏 革，林 華，胡 玲.術前護理訪視的管理［J］.中華護理雜志，2004，39(4):287 －288.

［5］Corcione F，Esposito C，Cuccurullo D，et al.Advantages and limits of robot－ assisted laparoscopic surgery:preliminary experience［J］.Surg Endosc，2005，19(1):117 －119.

［6］殷世平，徐芬華，黃霞萍.機器人輔助手術系統在腹腔鏡手術中應用的配合體會［J］.齊魯護理雜志，2005，11(9):1265 －1266.