泛影葡胺在粘連性腸梗阻中的診治作用

伍海鷹，黃 海，宮曉光，岳 劼

（海南省人民醫院普通外科，海南 海口 570311）

腸梗阻是臨床上常見的急腹癥，約占外科急腹癥住院患者的20%[1]，以小腸梗阻多見，約占所有腸梗阻的60%～80%[2]，小腸梗阻大多數為粘連性腸梗阻，可以通過非手術治療緩解癥狀，使腸道通暢。僅20%～30%[3]的患者需要手術治療。大多數粘連性腸梗阻患者有手術史，手術次數越多，粘連機會越多，粘連程度越大，臨床上多數醫師對粘連性腸梗阻是保守治療還是手術治療常常舉棋不定，要么就出現腸缺血壞死，使患者有生命危險，要么就是陰性探查，常規消化道造影檢查采用醫用硫酸鋇為對比劑，但醫用硫酸鋇不能被腸道吸收而且比重大，易沉積于腸道的梗阻部位，從而加重梗阻，所以腸梗阻對胃腸道鋇劑造影檢查為禁忌證。我院2001年6月至2009年8月期間收治386例粘連性腸梗阻患者，采用泛影葡胺行胃腸造影，利用泛影葡胺的理化特性，提高粘連性腸梗阻的診斷率，部分患者梗阻獲得緩解，大大降低了手術率，同時減少陰性探查，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共386例，其中男254例，女132例，年齡14～92歲，平均58.6歲，有腹部手術史328例，其中43例有2次以上手術史，有1例闌尾手術后行3次腸梗阻手術，還有1例闌尾切除術后行4次腸梗阻手術，2例患者均獲治愈。

1.2 方法 本組患者均行立位腹平片診斷為腸梗阻，先予禁食、胃腸減壓、抗感染、支持等治療4～6 h后無效，經胃管注入76%泛影葡胺60～100 ml，夾閉胃管30～90 min后，攝立位腹平片，如造影劑完全進入小腸，則開放胃管繼續行胃腸減壓，然后分別于2 h、4 h、6 h、12 h及24 h攝立位腹平片，觀察造影劑在腸道的運行情況及是否到達盲腸，同時密切觀察患者腹部情況變化，泛影葡胺使用后達到回盲部平均時間為45 min（30～90 min）[4]，若造影劑未進入腸道可暫不開放胃管。如果4～6 h后造影劑仍停至在某一部位，則該部位多為梗阻所在。如出現腹痛、腹脹加重，出現腹膜炎體征，應立即中轉剖腹手術治療。

2 結果

本組患者泛影葡胺到達結腸時間：2 h 8例，4 h 96例，6 h 84例，12 h 115例，24 h 63例，24 h后泛影葡胺仍未到達結腸者20例；經泛影葡胺造影證實梗阻部位在高位空腸172例，低位回腸214例；完全性梗阻73例，不完全性梗阻313例；行非手術治療282例，有279例臨床治愈，3例病情惡化，自動出院；行手術治療104例，有102例臨床治愈，2例病情加重，自動出院。

行非手術治療的282例中，275例為不完全性梗阻，7例入院時為完全性梗阻，經使用泛影葡胺后癥狀、體征逐漸緩解；248例有腹部手術史，考慮系粘連性小腸梗阻，其中13例為早期炎性腸梗阻，72例曾有腹痛或腹膜炎病史，考慮為炎癥粘連梗阻，使用泛影葡胺后35例24 h內梗阻安全緩解，203例48 h內完全緩解，42例72 h內梗阻完全緩解。

本組患者中有104例在保守治療中因梗阻癥狀不能緩解，癥狀、體征加重；或出現腹膜炎體征，行手術治療。經過泛影葡胺胃腸造影，可判斷造影劑在腸道中通過的可能性，可減少手術探查率，且泛影葡胺本身不引起任何并發癥，在治療過程中未發生腸絞窄的漏診。

3 討論

3.1 腸粘連的發生機制及形成過程 手術后腸粘連發生的機制目前仍然以炎癥學說較為流行，即細菌感染局部血液循環障礙、缺血、異物存留（包括血塊及明膠海棉等可吸收止血藥物），溫熱與干燥的刺激、機械性及化學性傷害等均可造成腹膜損傷，導致炎性滲出，纖維蛋白原和纖維蛋白的析出，產生纖維蛋白性粘連，故在長時間手術結束時，暴露在切口外的腸袢常粘連在一起。

3.2 粘連性腸梗阻的發生率及復發傾向 腸粘連在松解術之后往往又會形成新的粘連，有報道其發生率可達64%以上，如不采取適當措施，常可導致粘連性腸梗阻，粘連并不一定發生腸梗阻。只有當腸管粘著點形成銳角，內容物的通過發生障礙；粘連帶壓迫；內疝形成；一組腸袢粘連成團，腸壁有瘢痕狹窄時，才會造成粘連性腸梗阻。

3.3 泛影葡胺的作用機制 泛影葡胺是一種手術高滲透有機碘苦味水溶液，滲透壓為1 900 mol/L，為組織外液的6倍[5]，其滲透作用可將組織間及血管內的液體轉移至腸腔內，使腸內容物稀釋，梗阻近端腸管擴張，泛影葡胺還可以減輕腸壁水腫和增加腸蠕動。這樣可使梗阻腸腔內的壓力增加，稀釋的腸內容物通過重力作用沖出狹窄段腸腔，有利于腸內容物通過梗阻部位腸腔。泛影葡胺是水溶性，在完全性腸梗阻中的使用亦是安全的，不會引起穿孔，亦不會漏診，很大程度上優先于鋇劑造影，利用其優點診斷腸梗阻，可以提高診斷率，避免漏診誤診及減少手術探查率，同時它不失為粘連性腸梗阻有效、安全的治療方法。

3.4 非手術治療 泛影葡胺治療粘連性腸梗阻可明顯降低手術率[6]。腸梗阻經確診后先行持續有效的胃腸減壓，補足液體，糾正水電解質紊亂，4～6 h后無效，經胃管注入泛影葡胺，在X線下觀察泛影葡胺在腸道的運行情況，并密切觀察病情變化，觀察時間有人認為不超過24 h，24 h癥狀無改善者則應行手術治療[7]。通過本組病例觀察，我們認為觀察時間在48 h內是安全的。根據文獻報道，對早期炎性腸梗阻觀察時間可延長至72 h[8]。故我們認為非手術治療適應證包括：①造影劑在24 h內到達盲腸者；②服用泛影葡胺后48 h內癥狀緩解者。在動態觀察過程中有以下情況者應考慮剖腹手術治療：①腹部癥狀、體征加重者；②出現腹膜炎體征者；③腹平片提示腸管較前擴張、液氣平面增多者。

3.5 手術治療 在非手術治療過程中，有以下情況者應考慮剖腹手術治療：①雖癥狀有所緩解，但48 h內造影劑未到達結腸者；②24 h內造影劑不能達到結腸，且腹部癥狀、體征加重者；③出現腹膜炎體征者；④腹平片提示腸管較前擴張，液氣平面增多者。

綜上所述，口服泛影葡胺對腸梗阻部位、性質的診斷以及手術時機的選擇具有重要的意義，同時對梗阻也有較好的治療作用。

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