連續性腎臟替代治療在感染性休克致急性腎功能衰竭患者中的應用及護理體會

蘇慶玲

感染性休克是常見的危重癥之一，短時間內可進展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，其發病機制主要與全身劇烈炎癥反應中所釋放的各種炎癥介質造成的損害有關［1］，連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)對清除各種炎癥介質，下調炎癥反應的作用已在許多研究［2，3］中證實。CRRT的護理工作量大、技術要求較高，護理質量能否得到保證是CRRT成功的關鍵。我院ICU 2009年1月～2010年6月采用CRRT治療9例感染性休克致急性腎功能衰竭(ARF)的患者，取得了較好的療效，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者9例，男6例，女3例。年齡37～72歲。均為感染性休克并發ARF，休克繼發于重癥肺炎3例，敗血癥2例，腸道感染2例，膽道感染1例，腹膜炎1例。

1.2 方法

CRRT方式為連續性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)，使用意大利Manufacturer生產的PRISMA血液凈化機及配套管路，采用Seldinger技術行靜脈穿刺留置單針雙腔導管建立血管通路，其中經股靜脈置管4例，經頸靜脈置管5例，本組患者均使用PRISMA CRRT機，AN69濾過器，每24 h更換3～4次;置換液自行配制。治療過程中根據患者的生化指標及時調整電解質濃度及酸堿濃度，置換液速度2 000 ml/h，血流量100～120 ml/min，治療劑量48 L/d，采取24 h連續治療，持續3～8 d。

1.3 結果

本組9例患者中行CRRT治療41例次，每例患者治療次數2～16例次，其中6例治療24 h后生命體征穩定，血管活性藥物逐漸減量或停用，意識狀態明顯改善，生化結果、pH值、電解質趨于正常，成功轉出ICU;3例死亡，死亡原因均為MOF(其中1例家屬自動放棄)。

2 護理

2.1 心理護理

感染性休克致ARF病情危重，患者對疾病知識缺乏，對治療失去信心，大量血液被引出體外，易使患者感到恐懼，出現煩燥、厭倦等悲觀情緒，所以應在整個護理過程做好心理護理。協助醫師向患者及家屬解釋CRRT治療的相關問題，如治療目的、重要性及注意事項，語言盡量通俗，以消除恐懼，取得合作，列舉治療成功的病例進行鼓勵，幫助患者樹立治療的信心。

2.2 治療參數的設置與調節

感染性休克會導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至出現多器官功能衰竭，此類患者循環極不穩定，容易發生低血壓影響重要臟器的血液灌流。CRRT時血液濾過置換液的大量應用也影響循環的穩定性，所以在治療過程中準確地獲取血流動力學指標，并據此合理的設置和調節血流量、超濾量、置換液的速度顯得尤為重要。

上機前測定患者的血常規、生化、凝血、血氣分析及指尖血糖以了解病情及變化。每次配置換液前復查血氣分析，并根據檢驗結果，調整置換液鉀、鈉、鈣、鎂濃度，達到維持內環境穩定。每1 h監測中心靜脈壓，準確計算每小時出入量，根據血壓、中心靜脈壓、透析動脈壓合理調節血流量、置換液速度和超濾量，及時調整血管活性藥的用量。CVVH治療時根據出入量結合血流動力學數據，隨時適當調整血流速度和超濾量。當心率增快，血壓下降(＜90/50 mmHg)，CVP下降(＜4 cmH2O)時應考慮血流速度過快，超濾量過大，應減慢血流速度、降低超濾速度或加快補液速度及調整血管活性藥物速度，以維持血流動力學指標穩定。本組有5例次在治療中發生低血壓，CVP 1～3 cmH2O。經適當補充液體、白蛋白、血漿等處理后血壓回升。CRRT治療開始時應從低流量、低超濾開始治療，根據患者對治療的耐受情況及每小時液體輸入量，調節血流量及超濾量，防止因超濾過多使血壓更低而加大血管活性藥物用量。

2.3 嚴密觀察病情變化

行CVVH治療期間由專人護理，監測血壓、心率、體溫等生命體征，嚴密觀察病情變化，及時發現并發癥。感染性休克引起全身炎癥反應臨床表現為體溫增高或體溫過低，CRRT時大量低于體溫的置換液快速進入體內，體內血液引出體外循環致熱量散發，常引起患者體溫過低。體溫過低的患者應提高室內溫度，加電熱毯，通過調節置換液的溫度控制患者的體溫。高熱患者使用解熱鎮痛劑或物理降溫。對于高熱患者，當其體溫降至正常后，應將置換液溫度設置為高于正常體溫1～2℃，避免過低溫的出現。

2.4 體外循環通路護理

2.4.1 保持管路通暢 感染性休克的患者往往多變，如屈膝、屈髖、自己扯拉管子造，血路扭曲、脫落造成血流量不足，機應及時做好保護性約束，必要時遵醫囑拔管。并密切觀察動脈管道有否扭曲落或斷開，翻身時應特別注意。股靜伴神志不清、煩躁、體位 成單針雙腔管導管貼壁 器報警停泵而致凝血。 應用鎮靜劑，防止意外 、折疊，防止管路受壓、脫 脈置管患者翻身時采用軸式翻身法，一人固定穿刺側肢體，并將機器調至換袋模式，避免引血不暢動脈高壓報警。翻身后出現頻繁的壓力報警時，應考慮為導管貼壁，要及時調整導管位置，必要時將動靜脈端調換，減少搬動患者。吸痰動作要輕柔，吸痰時間少于15 s，機械通氣患者采用密閉式吸痰管，避免吸痰時刺激患者引起壓力升高致引血不暢報警。頸內靜脈置管患者翻身至置管一側時避免身體過于傾斜，以防導管貼壁。同時頸內靜脈置管患者頭部要呈正中位，不能側向置管側。本組有留置氣管插管伴煩躁者3例，經采用咪達唑侖或丙泊酚微泵靜脈推注后，患者保持安靜，減少了因血管通路原因導致的不必要停機。

2.4.2 凝血監測與抗凝技術 CRRT是連續的體外循環，易引起凝血，治療期間應避免輸入血小板、紅細胞、脂肪乳、立止血等液體以防止濾器堵塞，抗凝劑的使用也十分關鍵。凝血通常最先發生在血濾器，應嚴密監測靜脈壓、濾前壓、跨膜壓，仔細觀察血濾器端蓋上的血液是否均勻分布，血濾器上的纖維顏色有無變深或呈索條狀，濾出液流出是否暢通。可疑濾器凝血時采用生理鹽水沖洗濾器，觀察其凝血狀態，及時發現并處理。本組采用低分子肝素或用生理鹽水沖管抗凝，采用前稀釋法，每1～2 h關閉動脈端穿刺導管，用生理鹽水沖洗管道和濾器，觀察濾器的顏色，有無血塊，如出現血濾器顏色變深、變黑、跨膜壓增高，提示濾器有凝血現象，應及時更換濾器，減少血液有形成分的丟失。本組有2例患者出現跨膜壓高，濾器堵塞，予以更換后繼續治療。

2.4.3 血流引出不暢的處理 CRRT治療需血泵驅動血液至體外循環途經血濾器，血路中任何部位連接不良均可造成不良后果。血濾器及管路之間要緊密連接，每袋置換液用完后，應及時更換，防止空氣由置換液管路進入血液，引起凝血［4］。低動脈壓報警提示血流引出不暢，患者嗆咳或吸痰時可引起引血不暢，故上呼吸機的患者需注意氣道管理，吸痰輕柔，吸痰時間盡量縮短，避免停機時間過長，引起濾器凝血。本組中出現2例引血不暢，1例因導管貼靜脈管壁，經調整導管位置后可改善，另1例更換動靜脈兩端管路可改善。

2.5 合理安排抗菌藥物輸液順序

抗菌藥物治療是感染性休克患者治療的重點。因濾過器通透性較大，大、中分子均可濾過，所以合理安排抗菌藥物輸液順序是治療的重要一環［5］，常選用2～3種抗菌藥物聯合應用，因此給藥時必須注意在CRRT治療的間歇期給藥，避免藥物被稀釋后濾出過多、進入體內量減少所致藥效下降。

2.6 預防感染

長期留置中心靜脈插管易合并感染，尤其在上機和撤機接管時，故應嚴格執行無菌操作，穿刺口有滲血、滲液時應及時更換敷料。Tanriover等［6］報道，在行短時血濾后導管感染發生率為0.7% ～1.5%。同時還需保持病房的清潔，地面、桌面、儀器用消毒酒精擦拭，減少陪護，謝絕探視，減少感染機會。本組病例做血細菌培養結果未發現導管感染。

3 小結

隨著人們對ARF病理生理及發病機制的認識，單純ARF死亡率已明顯下降，但重癥ARF，如感染性休克致ARF的死亡率卻沒有下降。CRRT是近年來逐漸發展起來的血液凈化技術，以其具有血流動力學穩定，連續、緩慢、等滲地清除溶質和水分，低血壓發生率少，比血液透析更為近似生理狀態的優點，在重癥ARF治療中得到了較廣泛的應用。對感染性休克致ARF患者及早進行CRRT，在治療過程中精心的護理，密切觀察血流動力學變化，隨時調整治療參數，嚴密觀察病情變化，維持血液循環的穩定和血管通路的通暢，預防并發癥的發生，保證血液凈化順利進行，是提高搶救成功率和保證療效的關鍵。

［1］ 黎沾良主編.現代危重病學［M］.合肥:安徽科學技術出版社，1998:56.

［2］ 王麗丹，馬曉春.CRRT在感染性休克致急性腎功能衰竭中的療效評價［J］.中國醫藥導報，2009，6(16):82 －84.

［3］ 李 翔，周 鈞.連續性腎臟替代治療對急性壞死性胰腺炎炎癥介質的改變［J］.中國現代手術學雜志，2010，14(2):102－104.

［4］ 于長青，林洪麗，王可平，等.連續性靜脈靜脈血液濾過治療多器官功能障礙綜合征的臨床研究［J］.中國實用內科雜志，2005，25(4):342 －344.

［5］ 季大璽，龔德華，徐 斌.連續性血液凈化在重癥監護病房中的應用［J］.中華醫學雜志，2002，82(18):1292 －1294.

［6］ Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al.Bacteremia assocrated with tunneled dialysis catheters:comparior of two treatment trategies［J］.Kidney lnt，2000，57(5):2151 － 2155.