護理安全隱患原因分析及應對策略的研究進展

劉家紅 李 平 鄭顯蘭 楊 青

劉家紅:女，碩士在讀，護士通訊作者:鄭顯蘭

隨著現代社會經濟的迅速發展，醫療領域高科技設備的應用和新藥品的不斷出現，醫療風險和醫療中的不安全因素也不斷增加。2009年11月衛生部要求全國醫療機構落實醫療核心制度，做好醫療質量安全管理工作。2010年衛生部推行三大舉措:“醫療質量安全回頭看、重大醫療安全事件網上直報、醫療質量安全告誡制度”，以保持醫療質量安全工作的高壓態勢。護理工作是醫療工作的重要組成部分，護理安全是提高醫療質量的保障，是衡量醫院管理水平的重要標志之一。Greene等［1］研究指出，很多嚴重的醫療安全問題是由給藥時弄錯病人、病人二次交接引起的。而在常見的不良事件報告中，病人識別錯誤事件、院內感染事件、管道相關事件(滑脫、自拔)、藥物相關事件(計算、查對錯誤)、護患溝通不良事件等也都與護理工作密切相關。

1 安全管理相關概念

1.1 護理安全

是指在實施護理服務全過程中，病人不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、人體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［2］。從廣義的角度講，護理安全還包括護士的執業安全，即護士在執業過程中不受法律、法規允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害。

1.2 安全管理

是指為保證病人的身心健康，對各種不安全因素進行科學、及時、有效的控制［3］。護理安全管理是從根本上采取有效預防措施，把差錯事故減少到最低限度，把隱患消滅在萌芽狀態，創造一個安全高效的醫療護理環境。系統的安全管理由“安全文化、組織結構、安全方法”三個模塊組成。

2 影響護理安全管理的因素

2.1 管理因素

醫院屬于病人安全事件風險較高的單位，醫院病人安全管理工作不僅關系到病人利益，而且關系到醫院本身的發展。在現代醫患關系緊張的社會背景下，醫院管理者對安全管理的重要性缺乏認識。表現為醫院管理者對安全管理的目的、目標、戰略不明確，體現在管理制度不健全、制度執行不到位、設備物資管理不善、安全文化氛圍構建不得力、人力資源配置不合理等［4］。醫院管理者還沒有真正將病人安全管理納入到整個醫院管理體系。病人安全管理的科學性、可操作性、有效性需進一步提高。

2.2 護理人員自身因素

護理人員法律意識淡漠，具體表現在未認真學習相關的法律、法規知識，當病人提出質疑時，護理人員不能舉證說明［5］;因技術水平低、操作不慎、經驗不足或協作能力不高、指導病人自護方法欠妥等導致護理安全糾紛明顯上升;因疏忽大意、責任心不強［6］、不認真履行職責、不執行規章制度和護理常規、違反操作規程、擅離職守等都可能對病人的安全構成威脅。

2.3 病人因素

主要指治療護理過程中，由于病人不遵從醫囑行為造成的安全問題。護理工作是一項護患雙方共同參與的管理活動，護理工作的正常開展，有賴于病人的緊密配合與支持，若病人心理承受能力差，對疾病缺乏正確的認識，極易產生焦慮、恐懼、心煩意亂、憂心忡忡等心理現象，從而不信任醫師、懷疑醫師診斷有誤等，產生護理隱患。病人的求醫動機和行為，對病人能否與醫護人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響［7］。

2.4 醫院環境因素

醫院環境即健康照顧的環境。病人的整個就醫過程都處于醫療環境中，好的環境對病人有積極影響，有助于病人疾病的康復。醫院的基礎設施、病房配置存在不安全因素，如地面積水或易滑而無警示提醒，造成病人跌倒;老年或兒童病人無床欄易導致摔傷;消防通道不暢通;治安管理不到位等均可對病人安全構成威脅。

2.5 醫療設備因素

在醫院系統中，醫療設備運行及醫療服務實踐是一個動態的過程，所有人員、設備、服務都存在著風險，由于醫療儀器、設備使用出現故障、損壞、誤差或設備設施使用不當等均會給病人造成不安全后果［7］。

3 護理安全管理應對措施

3.1 構建安全文化，增強安全氛圍

安全文化是個人和集體的價值、態度、覺悟、資格、行為模式的產物，決定一個組織的安全管理水平［8］。醫院“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于病人為先”(first do no harm)整合到組織的每一個單元、注入到每一個操作規范之中，就是將“安全”提升到最優先地位的一種行為［9］。護理安全文化包涵八個觀點:預防為主、安全第一、安全超前、安全是效益、安全是質量、安全也是生產力、風險最小化、安全管理科學化;三種意識:自我保護意識、風險防范意識、防患于未然的意識。隨著醫療環境潛在危險的增加，醫院安全文化受到了越來越多人的重視。日本一項調查指出，醫院安全氛圍與護士防止事故發生、確保病人安全的主動性呈正相關［10］。將安全文化視為一種管理思路運用到護理管理工作中去，即在日常工作中著力培養和影響護士對安全護理的信念和態度，促使安全護理行為的養成，才是一種最可靠的管理策略。李均平［11］指出，將安全文化視為管理思路運用到病房護理管理中，可降低護理風險，減少護理缺陷，保證護理質量。胡丹［12］通過構建安全文化氛圍、樹立安全護理觀念、加強護理人員培訓、加強風險管理、安全訪談等方法創造病房安全文化。許壁瑜等［13］提出，醫療風險無處不在，保障病人就醫安全應從加強醫療安全做起，病人安全成功的關鍵在于文化建設，積極的安全文化接受差錯出現的必然性，主動地尋找系統內潛在的危機;病人安全文化是醫療安全的思想基礎、行動依據和內在動力;醫療機構應重視病人安全，增加人、財、物的投入，優化資源配置及診療流程，增進病人安全。

3.2 建立安全管理組織，提高安全管理能力

多數發達國家設有護理安全專職機構，全面負責安全管理。如英國建立了病人安全質量管理系統，成立了名為“全國病人安全代理處”的組織［14］。加拿大聯邦政府聯合各級衛生部門組建了加拿大病人安全協會，成立國家病人安全指導委員會，分享最佳病人安全醫療行為和模式［15］。美國病人安全管理機構包括了醫療管理立法聯合委員會(JCAHO)、國家質量論壇(NQF)、美國健康照護風險管理協會(ASHRM)等，其機構較完善且各自分工職責明確［16］。我國護理安全工作多數由醫院護理部和各科護士長監督管理，缺乏專職機構。席淑華等［17］提出，建立以護理部、科室護士長、科室安全員組成的三級護理安全管理監控網絡體系。項偉嵐等［18］建議在護理安全管理工作中廣泛推廣委員會制，委員會制能充分體現護理管理的民主性、科學性，讓護理管理更具客觀性、公正性、主動性、實踐性，充分調動廣大護士的工作積極性。季曉鵬等［19］建議各醫院建立護理安全委員會，領導機構由護理部人員組成，實施機構由各科護士長組成，執行機構由各科室部分護士直接參與。江華容等［20］通過建立護理質量控制辦公室，確定辦公室職責，規范護理質量控制組織的工作等措施，實現了對醫院全面護理質量的控制和持續改進。林金玲等［21］采用三級垂直管理機制，成立護理質量管理與持續改進委員會，促進醫療護理安全，減少差錯、事故的發生。

3.3 運行安全管理方法，確保護理安全

國外常將失敗模型效果評價系統(FMEA)［22］用于臨床風險管理，以改善醫療護理質量，確保病人安全。共包括四個步驟:程序學習、風險分析、計劃及監測。在我國，醫療機構安全管理多采用“案例管理”的方法，大多數局限于護理安全事件報告、原因分析、效果評價等某單一環節或某種安全管理方式的探索。鄭一寧等［23］提出“前饋控制在護理安全管理中的應用”，闡述應用前饋控制實施護理安全管理，可以把各種不安全的因素控制在實施護理措施之前，控制在護理技術操作之前，控制在下一次護理過程之前，消滅在本次護理過程中，從而達到護理安全的目的。王青等［24］在對眼科病人的護理中，運用前饋控制的方法使各種眼科安全隱患在實施后得到有效控制，增強了專科治療及護理效果，病人滿意率達98%以上。李武平等［25］運用ISO 9000質量管理體系提高護理安全管理的實踐。李智英等［26］探討缺陷共享模式在護理安全管理中的應用與效果，發現缺陷共享模式有助于預防和降低護理缺陷，保障病人安全，促進護理安全文化的建設。趙惠萍等［27］在充分了解老年白內障手術病人在安全護理需求的基礎上，結合老年人的特點，制定臨床安全護理路徑，實施安全護理管理。栗文英等［28］通過對意外事件的防范、軀體合并癥處理、傳染病的防控，對重點部位、重點時段、重點病人的管理，建立健全安全管理制度，制訂護理安全緊急風險預案，加強對護理人員的專業思想教育和專科技能培訓，增強護理安全意識等，有效規避了精神科護理安全的風險，減少了護理差錯，保證了病人的安全。施雁等［29］設計及應用護理管理屏障和實體防護屏障以降低護理差錯發生率，提高病人安全。

4 小結

隨著社會進步，護理已發展成為一門獨立學科，護士參與衛生保健工作的領域擴大，由于護理不當帶來的不安全事件越來越多，如給藥不當、風險操作性損害、院內感染、護患溝通不當等導致的醫療糾紛。護理安全已成為醫院管理的一個新課題。但縱觀國內護理安全管理，很少從系統的角度對缺陷加以分析，護理安全管理的效果不明顯。如何構建一個科學、系統、可操作的醫療機構護理安全管理體系，形成標準化的護理安全管理指南，提高護理人員風險意識是目前護理管理者面臨的一個急需解決的問題。

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