區域性肝血流阻斷行肝癌切除的手術配合

朱聰萍 王曉蔚

肝切除被認為是肝臟原發和繼發腫瘤的最佳治療手段［1］。肝臟是血供豐富的實質性臟器，切肝止血是最重要的步驟，在無肝門部血管阻斷下，肝殘面出血控制的好壞是手術成功的前提［2］。近年來我院肝膽外科對部分肝癌患者行肝切除時采用解剖性肝臟區域血流阻斷法，效果良好，在手術配合方面也提出了新的要求，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年2月～2010年6月行區域性肝血流阻斷切除肝癌的患者16例，男11例，女5例。年齡40～67歲。術前經B超、CT和核磁共振血管成像(MRA)檢查，均證實為肝臟實質性占位病變，腫瘤最大直徑16.5 cm，最小4.0 cm。其中肝細胞癌10例，膽管細胞癌3例，混合性肝癌1例，轉移性肝癌2例，均合并不同程度的肝硬化。

1.2 手術方法簡介

取上腹部右肋緣下斜切口或屋脊樣切口，逐層切開進腹，常規探查，游離患肝充分暴露肝十二指腸韌帶，解剖出左右肝動脈(患側支)，左或右門靜脈的分支(患側支)，充分暴露第二肝門，解剖出左或右肝靜脈(患側支)，將患側血管支用硅膠管拉出，在開始切肝前分別阻斷患側支(視情況結扎或用阻斷鉗)，保留正常肝臟側的血供，然后在待切肝臟處用電刀燒灼一條預定切除線，徹底切除患肝。

2 結果

所有病例均一次性阻斷患者肝血流，肝切除時間15～50 min，平均28 min;手術時間90～210 min，平均130 min;術中出血100～500 ml，平均230 ml。患者生命體征平穩，無一例發生空氣栓塞。平均住院10.5 d，患者術后恢復良好，未有肝功能衰竭、繼發性出血等并發癥。

3 手術配合方法

3.1 術前準備

3.1.1 患者準備 手術室護士術前1 d訪視患者，查閱病歷，了解病情，特別注意了解患者的血小板和出凝血時間;除常規宣教介紹手術室內環境、設備、手術方式、手術醫師、麻醉方法及手術中的注意事項外，更主要的是要了解患者的心理。肝癌患者一般情趣較低落，除了對手術的恐懼，更多的是對疾病預后的擔憂，護理人員應針對性地為患者實施心理護理，介紹成功病例及醫護團隊的醫療技術水平，強調此類疾病也能得到相對根治的手術治療，增強患者對疾病治療的信心，以積極的心態正確面對手術。做好家屬的思想工作，提供社會性支持。

3.1.2 器械物品準備 術前1 d與手術醫師溝通，了解術中可能出現的問題，充分做好物品準備。除常規進腹器械外另備肝拉鉤、無損傷阻斷鉗、血管夾、3/0～5/0無創傷線、薇喬線、Tissuelink電刀、止血生物蛋白膠、止血粉或止血紗布、明膠海綿、熱鹽水、加壓輸血袋、硅膠管、乳膠引流管、術中B超等。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 動靜脈通道管理 患者入室后立即建立兩條靜脈通路，一般選擇在上肢靜脈(以備術中可能需要阻斷下腔靜脈)及頸內靜脈，用于快速輸液、輸血、輸注藥物，監測中心靜脈壓。協助麻醉師進行橈動脈穿刺，建立有創動脈監測，為術中監測和預見性處理提供有效保證。

3.2.1.2 正確安置手術體位 麻醉平穩后安置患者于合適體位，一般選擇左側臥45°～60°，右上肢用四頭袖帶固定于頭架，左上肢用治療巾包裹放于托手板，外展不超過90°，以免損傷臂叢神經。雙腿自然彎曲，呈跑步狀，固定器固定好以保持手術體位，注意皮膚不能接觸金屬部位，以防引起電灼傷，確保患者安全和舒適，保持床單平整、干燥，預防急性壓瘡發生。

3.2.1.3 特殊用物的管理與應用 連接Tissuelink電刀及吸引裝置，生理鹽水500 ml掛在離地面180～210 cm的高度，連接好輸液管，調節輸液管控制閥40～45滴/min［3］，切除肝實質時，將高頻電刀電凝功率由30 W調至100 W。準備兩套吸引裝置，并保持通暢。在應用血液制品(血漿、血小板、冷凝物)時認真做好核查，輸注前輕輕搖勻，輸注過程中密切觀察，發現有蕁麻疹等過敏反應立即給予處理。

3.2.1.4 解剖血管、切除肝臟時的配合 解剖和阻斷肝血管時，應密切觀察病情變化，準備好無損傷血管鉗、血管縫線等，防止血管破裂出血時緊急使用;切肝時協助麻醉師減小潮氣量，增加呼吸頻率，以彌補氧供應減少，這樣利于杜絕和減輕空氣栓塞的發生;根據醫囑使用利尿劑、極化液、甘露醇、激素等。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 懸式拉鉤暴露切口 器械護士提前15 min洗手，準備器械及各類用物，將普通器械與特殊器械分開放置，并與巡回護士徹底清點。進腹后選擇合適型號的肝拉鉤協助手術醫師安裝好，以充分暴露手術術野。

3.2.2.2 分離、阻斷血管的配合 肝臟生理功能復雜，血管分布也很復雜，此手術方法涉及的有肝動脈、肝靜脈、門靜脈各左右支等，還有錯綜復雜的側支血管如肝短靜脈，解剖時應適時給醫師提供銳性或鈍性分離器械，遇血管細小分支時用4號絲線結扎。患側支確定并分離出來以后，用硅膠管拖出并用溫生理鹽水紗布包裹待阻斷。根據需要分離切除膽囊。

3.2.2.3 切除患肝的配合 肝血管患側支阻斷后，切除邊界清楚，此時沿切除邊界用電刀燒灼一圈作預定切除線，并用7號絲線在預定的肝組織切口周圍縫扎一圈，用高頻電刀切開肝包膜然后用鉗折法、Tissuelink電刀作肝實質的逐漸分離，遇血管和膽管分支時中彎血管鉗鉗夾，精細組織剪剪斷，4號絲線結扎或縫扎。肝切除后仍會發生創面的微小膽漏和出血，此時可用標準電凝或雙極電凝止血，然后用40℃無菌蒸餾水反復沖洗術腔并浸泡5～10 min，最后給術者提供生物蛋白膠進行創面噴涂或在創面覆蓋止血紗布、明膠海綿等止血用物，檢查創面完好，常規放置引流管，清點所有物品無誤，逐層關腹縫合切口。術畢腹腔充分引流是預防感染的關鍵［4］。

3 討論

傳統的完全性入肝血流阻斷易造成肝臟的缺血再灌注損傷，對于肝癌伴肝硬化或切除肝體積較大的患者有增加術后肝衰竭的風險。隨著對肝臟解剖、生理認識的不斷深入，采用全肝血流阻斷下進行肝切除已趨于謹慎［5］。肝臟區域性血流阻斷的優點是保留了健側肝臟的正常血供，不會造成健側肝損害，對于肝癌患者，患側肝組織血流完全阻斷，與健側形成分界線，減少了由于術中擠壓等操作引起癌細胞通過肝內血道膽道轉移的危險，同時也不受阻斷時間的限制，可以順利的進行手術和配合工作。但對應用解剖要求高，尤其是術中護理方面，要求護士熟知肝臟結構、血管膽管分布走向，掌握手術步驟和方法，這樣才能做到主動配合，適時提供相應器械和用物。本組病例雖然術式較復雜，但由于護理配合密切，腫瘤切除和總手術時間并未比常規肝癌切除的延長，且術中輸血量也未有增加，而平均住院時間有減少趨勢。

［1］ 楊甲梅，謝 峰.肝切除術中肝血流阻斷方法的選擇［J］.中國普通外科雜志，2009，18(7):657 －660.

［2］ 李建國，韓明瑞，陳德烽，等.完全腹腔鏡下右肝癌切除2例［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2008，11(2):274 －275.

［3］ 柏艷芳，黃細霞，周 怡，等.超聲外科吸引器結合Tissuelink電刀在肝腫瘤切除術中的應用配合［J］.護理研究，2009，23(1C):231－232.

［4］ 公連花，劉文薈.復發性肝癌再切除的觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2002，8(9):661 －662.

［5］ 卜建國，楊曉平，嚴佶祺，等.區域性肝血管阻斷在肝切除術中的應用［J］.中國中西醫結合外科雜志，2009，15(1):16 －18.