PTCA導(dǎo)絲在經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影橈動脈入徑異常時的應(yīng)用

趙玉英 汝磊生 李俊峽 王冬梅 孫家安 彭育紅 張莉

經(jīng)橈動脈路徑實施冠狀動脈造影術(shù)，具有術(shù)后患者可以早期活動、出血并發(fā)癥少、易于壓迫止血等優(yōu)點，現(xiàn)在已被廣泛接受，但是由于橈動脈及上肢動脈自身的解剖特點，決定了經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影有一定的局限性，包括穿刺失敗、橈動脈痙攣、橈動脈變異扭曲、發(fā)育細(xì)小等使得經(jīng)橈動脈入徑行進(jìn)困難甚至導(dǎo)致操作失敗及出現(xiàn)局部血腫等并發(fā)癥。在臨床實踐中我們應(yīng)用PTCA指引導(dǎo)絲處理因橈動脈痙攣和或橈動脈嚴(yán)重解剖變異引起的橈動脈入路行進(jìn)困難病例，獲得成功，避免了經(jīng)橈動脈途徑操作失敗及局部血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，具有臨床實用性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年1月在我院行橈動脈冠狀動脈造影和(或)介入治療術(shù)的病例中，Allen試驗陽性，應(yīng)用常規(guī)指引導(dǎo)絲或?qū)Ч苄羞M(jìn)困難而行橈動脈和上肢動脈造影的病例中常規(guī)指引導(dǎo)絲通過失敗的患者1380例。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查:患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉橈骨莖突上方1 cm處，應(yīng)用Cordis公司橈動脈穿刺套裝(21G穿刺針、0.021直導(dǎo)絲及11 cm 6 F動脈鞘管)穿刺橈動脈成功后，置入直導(dǎo)絲，手術(shù)刀片開皮后沿導(dǎo)絲置人6F動脈鞘管，沿側(cè)管注入硝酸甘油200 μg和普通肝素3000 U，如需進(jìn)一步介入治療補(bǔ)充肝素至總量為100 U/kg。

1.2.2 導(dǎo)管導(dǎo)絲行進(jìn):所有病例起初在泥鰍導(dǎo)絲(親水涂層，長260 cm，直徑0.035 inch，Terumo，日本)指引下應(yīng)用 5F 造影導(dǎo)管，如果泥鰍導(dǎo)絲前進(jìn)困難或遇阻力，經(jīng)造影導(dǎo)管推注5～10 ml以0.9%氯化鈉溶液按1∶1比例稀釋后的造影劑行橈動脈和/或上肢動脈造影評價血管解剖形態(tài)，在造影路途的指導(dǎo)下繼續(xù)嘗試泥鰍導(dǎo)絲通過。如果不成功，則更換PTCA導(dǎo)絲(BMW或NS導(dǎo)絲)，在X線透視或接Y閥在注射造影劑指導(dǎo)下通過痙攣、狹窄、高度扭曲或發(fā)育細(xì)小的橈動脈至鎖骨下動脈，造影導(dǎo)管沿PTCA導(dǎo)絲前行至鎖骨下動脈，然后交換為泥鰍導(dǎo)絲，完成冠狀動脈造影。如果導(dǎo)絲通過后造影導(dǎo)管推進(jìn)困難，則改為股動脈入徑完成冠狀動脈造影。

1.2.3 操作后處理:術(shù)畢經(jīng)導(dǎo)管重復(fù)橈動脈和(或)上肢動脈造影，原狹窄解除判斷為血管痙攣，原狹窄程度同術(shù)前判斷為血管狹窄，并觀察局部血管并發(fā)癥。之后拔除鞘管，以橈動脈止血器壓迫止血。術(shù)后2 h減壓，4～6 h解除包扎。

2 結(jié)果

1380例經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影的病例中行橈動脈和(或)上肢動脈造影病例48例(3.5%)，進(jìn)一步嘗試泥鰍導(dǎo)絲推進(jìn)成功22例，失敗26例(1.9%)。26例泥鰍導(dǎo)絲失敗患者中，男17例，女9例;年齡42～74歲，平均年齡(56±12)歲，橈動脈近心段端、肱動脈遠(yuǎn)心端嚴(yán)重扭曲14例(其中合并橈動脈痙攣9例)，單純橈動脈嚴(yán)重痙攣或狹窄7例，橈動脈環(huán)3例，橈動脈發(fā)育細(xì)小2例。在PTCA導(dǎo)絲導(dǎo)引下成功完成冠狀動脈造影25例，1例橈動脈環(huán)病例，PTCA導(dǎo)絲通過后造影導(dǎo)管不能通過改為股動脈入徑行冠狀動脈造影。25例中單純冠狀動脈造影13例，PCI病例12例。介入操作完成后復(fù)查上肢血管造影，局部血管內(nèi)膜不光滑4例，局部造影劑外滲2例。

3 討論

經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影操作失敗率大約在1% ～5%［1］，排除學(xué)習(xí)曲線的因素，操作失敗的原因主要與橈動脈痙攣及血管解剖變異有關(guān)。本研究中報道的1.9%發(fā)生率稍低于文獻(xiàn)報道的2.4%，考慮可能與我們經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影常規(guī)應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，與普通J頭導(dǎo)絲相比進(jìn)一步提高了橈動脈通過率有關(guān)。

橈動脈容易發(fā)生痙攣。有學(xué)者將維拉帕米、硝酸鹽類藥物和利多卡因進(jìn)行不同的聯(lián)合應(yīng)用來防治橈動脈痙攣的發(fā)生并取得了一定的效果，但橈動脈痙攣仍時有發(fā)生，也是影響經(jīng)橈動脈入路手術(shù)是否成功的重要因素［2］。除消緊張情緒等心理因素外，藥物在預(yù)防和治療橈動脈痙攣中發(fā)揮重要作用，但即使使用了藥物仍有部分患者發(fā)生嚴(yán)重橈動脈痙攣［3］，只能改穿刺股動脈。本研究中術(shù)前常規(guī)給與硝酸甘油，仍有16例患者出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣，考慮與同時并存血管畸形、泥鰍導(dǎo)絲多次反復(fù)試圖通過，造成局部血管損傷引起血管痙攣。

橈動脈環(huán)也是導(dǎo)致經(jīng)橈動脈入徑冠狀動脈造影操作失敗的原因之一，有研究報道術(shù)前應(yīng)用二維超聲檢查橈動脈前臂動脈可以識別和排除約5%的前臂血管畸形如橈尺動脈環(huán)和橈動脈發(fā)育不良［4］。也有文獻(xiàn)應(yīng)用超滑導(dǎo)絲和操作經(jīng)驗成功通過橈動脈環(huán)完成操作［5］。我們中心也有應(yīng)用超滑泥鰍導(dǎo)絲通過嚴(yán)重扭曲或成環(huán)的橈動脈的經(jīng)驗但非本研究強(qiáng)調(diào)的中心內(nèi)容。本研究提示在常規(guī)導(dǎo)絲推送受阻時趁早行橈動脈或上肢動脈造影，可以幫助醫(yī)生正確識別血管畸形類型，避免不適當(dāng)操作造成局部血管夾層或穿孔。

相比于0.035 inchi泥鰍導(dǎo)絲，0.014 inch PTCA 導(dǎo)絲，直徑細(xì)，頭端柔軟，容易通過極度扭曲或嚴(yán)重痙攣的橈動脈，具有良好的操控性，而且應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲可以連接Y接頭隨時注射造影劑提供路標(biāo)。及時識別扭曲血管的主支血管避免誤入走行相對較直的小動脈小動脈。本研究中26例泥鰍導(dǎo)絲不能通過的患者，PTCA導(dǎo)絲全部通過，提高了操作成功率，但PTCA導(dǎo)絲也可造成內(nèi)膜下夾層和血管穿孔尤其是進(jìn)入肌肉間的橈動脈小分支，本研究病例中有兩次造影發(fā)現(xiàn)少量造影劑外滲，經(jīng)局部加壓包扎后患者耐受良好，未停止肝素和阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷以及血小板Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑的使用。因此仍需強(qiáng)調(diào)在操作導(dǎo)絲時全程透視，動作輕柔，必要時推造影劑指示方向。

成功通過的PTCA導(dǎo)絲和隨之推送的造影導(dǎo)管可以將嚴(yán)重扭曲的橈動脈及橈動脈環(huán)拉直。本研究病例中嚴(yán)重扭曲病變和橈動脈環(huán)病變共15例，除1例導(dǎo)絲通過橈動脈環(huán)不能將血管拉直至造影導(dǎo)管不能通過外，其余病例中PTCA導(dǎo)絲均將病變相對拉直，造影導(dǎo)管通過畸形部位，成功完成操作。但是部分患者局部仍會有疼痛不適的癥狀，此時仍需密切觀察局部是否有出血，因此強(qiáng)調(diào)術(shù)畢復(fù)查橈動脈造影。及時發(fā)現(xiàn)可能的血管并發(fā)癥。本研究中26例患者均進(jìn)行了術(shù)后橈動脈造影

PTCA導(dǎo)絲雖然有良好的操控性，但在同時并存鎖骨下動脈、無名動脈及升主動脈嚴(yán)重扭曲的病例中，因其缺乏足夠的支撐力會導(dǎo)致部分病例導(dǎo)絲及導(dǎo)管均不能到達(dá)升主動脈根部，但是PTCA導(dǎo)絲幫助造影導(dǎo)管通過復(fù)雜的橈動脈畸形后再交換為泥鰍導(dǎo)絲或普通J頭導(dǎo)絲增加支撐力，幫助造影導(dǎo)管到達(dá)升主動脈根部完成冠狀動脈造影。

本研究中提供的病例均為常規(guī)經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影技術(shù)失敗后應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲，大部分均成功完成了操作，僅有1例改為股動脈入徑。初步證明該方法安全可行。

但應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲明顯增加了醫(yī)療費用。因此尤其適用于應(yīng)用抗痙攣藥物仍不緩解，又特別不適合改穿刺股動脈患者如不能耐受臥床制動者，腰部疾病患者、潛在心衰風(fēng)險者、因髖關(guān)節(jié)疾病不能暴露股動脈穿刺點或股動脈或髂動脈閉塞、嚴(yán)重扭曲、狹窄使指引導(dǎo)管不能從股動脈徑路者股動脈嚴(yán)重狹窄閉塞者、超肥胖，壓迫股動脈有出血風(fēng)險者。

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2 陳藝，周玉杰，賈德安，等.經(jīng)橈動脈介入時橈動脈痙攣的危險因素研究.中華老年心腦血管病雜志，2010，12:219-222.

3 梁鐵彪，周玉杰，劉同庫，等.藥物預(yù)防橈動脈痙攣(經(jīng)橈動脈介入治療)效果的觀察.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15:1414-1417.

4 Wang HJ，Lee KW，Hsieh DJ.Brachial Loop:Transradial Technique to O-vercome This Rare Anatomic Variation.Cathet Cardiovasc Intervent，2006，68:260-262.

5 楊冰，梁曉芹，張明華.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈動介入治療冠心病62例臨床分析.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:74-75.