陰道穹隆放置米索前列醇聯合肌內注射阿托品用于無痛人工流產術的臨床研究

張婷

隨著計劃生育的普及及社會因素的影響，意外妊娠逐漸增多，據世界衛生組織保守性估計每年全世界有2500萬次人工流產術，我國有1000萬次左右，人工流產術在婦科手術中占有重要比率，約70%。隨著醫學的發展和人性化服務的提高，無痛人工流產術已廣泛應用臨床。然而對于宮頸條件差或孕周較大的患者實施無痛人工流產術時，手術時間較長，術中出血較多，從而增加了人工流產綜合征的發生率。我院自2006年5月至2010年3月對宮頸條件差或孕周較大(10～13周)要求行無痛人工流產術的患者，均術前于陰道穹隆放置米索前列醇膠囊聯合肌內注射阿托品，經過臨床觀察，效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月至2010年3月我院要求行無痛人工流產術的患者120例，年齡18～41歲，平均年齡28.2歲，經彩色多普勒超聲檢查確定為宮內孕，其中孕40～60 d 80例，60～80 d 20例，80～100 d 20例。術前血常規及血凝功能指標未見異常。

1.2 方法 術前與患者簽署知請同意書。術前8 h禁食水，術前肌肉注射阿托品(批號:H41025476，海南制藥廠有限公司制藥二廠)0.5 mg。米索前列醇(批號:H20073696，湖北葛店人福藥業有限責任公司)50 μg研碎置于空心膠囊備用。先行陰道檢查，了解宮頸硬度、宮頸管長度及子宮大小和位置，然后用新潔爾滅(1∶1000)陰道沖洗消毒，再用碘酒、乙醇消毒宮頸，將裝有米索前列醇的膠囊置于陰道穹隆，患者靜臥10 min。2 h后再行陰道檢查，了解宮頸硬度及宮頸長度，若宮頸變軟，宮口擴張至能通過吸管或鉗刮所用的刮匙，則肌肉注射阿托品0.5 mg。連接心電檢測儀，監測血氧飽和度、血壓和心率，靜脈注射異丙酚，患者意識消失(睫毛反射消失，呼之無應答)時，術者開始用吸管吸宮或直接用卵圓鉗夾取宮腔內容物。若宮頸口未擴張至所需的要求，則繼續放置米索前列醇(50 μg)膠囊，2 h后檢查宮頸擴張情況，根據宮頸擴張情況可重復給藥，直至宮口擴張至所需的要求。記錄擴宮棒的使用情況、術中出血量、開始吸宮到手術完畢所用時間、患者清醒時間以及不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 孕40～60 d宮頸條件較差的80例患者通過陰道穹隆放置米索前列醇膠囊1或2次后，宮口便擴張至能通6～7號吸管，不用擴宮棒擴宮口可直接吸宮;孕60～80 d的20例患者通過陰道放置米索前列醇膠囊2或3次，宮口便能通7～8號吸管直接吸宮，無需用擴宮棒擴宮口;孕80～100 d的20例患者通過陰道放置米索前列醇膠囊3或4次，均可直接吸宮或鉗刮術，無需用擴宮棒擴宮口。

2.2 120例患者均未使用擴宮棒，術中出血量4～20 ml，平均10 ml，開始吸宮到手術完畢的時間為1～5 min，患者清醒時間為5～10 min，清醒后未主訴有痛苦經歷。患者均未出現人工流產綜合征，均無嚴重不良反應，有2例患者有輕微腹瀉，均短時間內好轉。

3 討論

人工流產術是在妊娠12周以內，用人工的方法終止妊娠［1］。隨著醫療技術的發展，無痛人工流產術逐漸成為人工流產的主流。無痛人工流產術要求起效快、鎮痛充分、安全、蘇醒快、并發癥少［2］。目前無痛人工流產術的麻醉藥首選丙泊酚。丙泊酚為烷基類藥物，為短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復合物維持鎮靜催眠作用，具有誘導迅速、麻醉維持易于控制、代謝快、體內無蓄積、毒性小、恢復迅速等優點。已較多的用于麻醉誘導和小手術的麻醉［3］。麻醉維持時間約10 min，適用于人工流產術時間不超過5 min的患者。

人工流產術中最關鍵的一步是擴張宮口，宮口擴張困難時，在麻醉狀態下強制性機械擴宮可能會有宮頸裂傷、子宮穿孔的危險，甚至可因擴宮時刺激宮頸引起迷走神經興奮而發生人工流產綜合征［4］，故宮口擴張的快慢是人工流產的關鍵。米索前列醇是前列腺素E1類似物，能特異作用于子宮頸和子宮，其作用機制是刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放［5－7］，使子宮頸軟化，宮頸明顯擴張并能增加子宮平滑肌張力，使子宮內壓力升高引起子宮收縮，是目前已知最強的子宮收縮藥物［8］。給藥后30 min達高峰，藥物半衰期達90 min，作用時間長［9］，可直接作用于陰道黏膜，使宮頸纖維組織軟化，達到藥物擴張宮口的目的，妊娠時間越長對其越敏感。此外米索前列醇通過增加子宮肌細胞膜通透性，使細胞游離鈣離子濃度增加，使子宮壓力增加從而達到子宮收縮。它還可以促使縮宮素的產生和分泌，協同作用于子宮，增強子宮的收縮力，促進子宮創面血竇關閉［10］，使術中出血減少。米索前列醇主要不良反應是引起胃腸道平滑肌收縮，導致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，少數患者出現潮紅、頭暈、手掌瘙癢等，但多為一過性，持續時間短，不影響臨床應用［11］。藥物直接作用于陰道黏膜，無肝臟首過效應，直接作用于靶器官，不良反應小，患者易于接受。在本研究的120例患者中，宮頸口擴張的有效率100%，縮短擴宮口時間。阿托品為膽堿受體阻斷藥，術前肌肉注射阿托品能使宮頸平滑肌松馳，宮頸軟化宮口擴張。阿托品可興奮呼吸中樞，減輕迷走神經對心臟的抑制，拮抗因丙泊酚引起的呼吸及循環抑制，從而降低了人工流產綜合征的發生率。

總之，對于宮頸條件差或孕周較大的(10～13周)患者行無痛人工流產術時，術前陰道穹窿放置米索前列醇聯合肌內注阿托品能有效地擴張宮口，縮短宮口擴張時間，降低人工流產綜合征的發生率，值得臨床推廣。

1 傅才英主編.手術學全集.第1版.北京:人民軍醫出版社，1995.426-429.

2 楊月紅.丙泊酚與丙泊酚－舒分太尼復合麻醉用于無痛人工流產的比較.南外科學雜志，2007，13:87.

3 牛愛琴，曹愛霞.異丙酚聯合酚酞泥在人工流產中的陣痛效果觀察.中國婦幼保健，2007:22:808-809.

4 翁梨駒.前列醇與引產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18:265.

5 曹玉妹.人工流產術前應用米索前列醇的臨床觀察.現代中醫藥結合雜志，2003，12:34.

6 李春紅.米索前列唇在擴張宮頸中的應用.現代中醫藥綜合雜志，2003，12:727.

7 羅春林.米索前列醇用于人工流產術擴宮頸的療效觀察.浙江臨床醫學，2002，4:104.

8 彭永排，董風玉.米索前列醇在人工流產的應用.國際醫學衛生導報，2003，9:59-60.

9 王守軍，王曉娟:米索前列醇預防產后出血的臨床觀察.護理研究，2006，20:147-148.

10 曹正英.米索前列醇預防剖宮產出血的臨床觀察.新鄉學院學報，2008，24:517-518.

11 辛艷飛，徐潘生，陳云祥，等.米非司酮與米索前列醇聯合用藥安全性評價.毒理學雜志，2007，21:428-429.