彌漫性軸索損傷在基層醫院的診治經驗

楊醫通

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)是重型原發性腦損傷的一種特殊類型，是頭部遭受加速、減速或旋轉暴力時，因剪應力而造成的神經軸索損傷［1］。占重型顱腦損傷患者的20%，在死亡患者中占29% ～43%，且無特效治療方法［2］。2007年1月至2010年6月，我科采用綜合治療方法，治療DAI患者65例，取得較好效果，總結及分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者中男46例，女19例;年齡12～72歲，平均年齡34.5歲;致傷因素:交通事故傷51例，墜落傷10例，打擊傷4例。GCS評分6～8分46例，3～5分19例。伴有高熱31例，顱底骨折21例，顱內血腫12例，去腦強直或去皮層狀態49例，雙瞳孔不等大28例，有肋骨骨折血氣胸8例，實質臟器破裂出血5例。

1.2 診斷標準［3］(1)明確的頭部外傷病史。(2)傷后立即昏迷、躁動不安，持續時間長，重者出現頻繁抽搐，去腦強直狀態，少數患者有中間清醒期;(3)有瞳孔大小、形狀及眼球位置的改變。(4)CT掃描和MRI證實大腦皮質和髓質交界處、神經核團和白質交界處、胼胝體、腦干有單發或多發無占位效應出血灶及腦室內出血、除并發彌漫性腦腫脹外，一般腦溝、腦池清晰，側腦室形態結構正常，無明顯顱壓增高表現，有時可并發蛛網膜下隙出血，中線結構往往無明顯移位。(5)顱內壓監測發現顱內壓正常或稍高但臨床癥狀嚴重。(6)神經系統定側體征不明顯。(7)可能同時伴有其他類型顱腦損傷。(8)病程后期常出現彌漫性腦萎縮，并伴有較明顯的神經功能障礙后遺癥或持續性植物生存狀態。

1.3 治療方法 (1)一般治療:包括對生命體征及神經系統體征進行監護和動態觀察。保持呼吸道通暢，一旦出現呼吸困難及低氧血癥，應立即氣管切開，早期應用呼吸機，定期監測血氣分析，維持腦組織氧濃度。常規應用止血劑、抗生素及神經細胞代謝藥物。適當補充水和電解質，防治水、電解質紊亂。靜脈應用普通胰島素，降低高血糖。監護血壓和心率，對低血壓者要及時糾正，以保證腦灌注壓和有效灌注量。(2)降低顱內壓:控制腦水腫，根據顱內壓增高程度給予脫水藥物，如甘露醇、速尿、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白等。(3)腦保護治療:措施包括:①靜脈應用尼莫地平等鈣離子拮抗劑，減輕軸索鈣超載引起的軸索腫脹，尼莫地平成人一般24～48 mg/d，連續2周后改為口服。療程3～4周。②對頻繁抽搐、去腦強直及躁動不安者一定要及時給予鎮靜、冬眠及抗癲癇藥物，對不能控制的腦干發作和癲癇發作患者，應在呼吸機控制下靜脈應用肌松劑，待抽搐發作減輕后，鎮靜藥逐漸減量，但減量不要過早過快，防止出現反跳。③神經節苷脂及神經生長因子的治療，傷后即開始應用，一般應用4～6周。④亞低溫治療。一般用冰毯降溫，但同時要給予冬眠藥物、鎮靜劑，必要時可加用肌松劑，避免因降溫造成的寒顫反應，要求保持肛溫在32～33℃，維持3～4 d，然后緩慢復溫。(4)手術治療:對同時伴有顱內血腫或腦挫裂傷患者或出現一側瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側大腦半球腫脹或水腫，中線結構明顯移位且無腦干功能衰竭的患者，采取手術去骨板減壓術治療，可同時清除血腫和因挫傷失去活性的腦組織，以緩解顱內高壓所引起的繼發性腦損害。(5)高壓氧治療:對所有患者只要病情穩定及早行高壓氧治療，1次/d，10 d為1個療程，可連續做2～3個療程。(6)針灸和理療。(7)積極防治并發癥:具體包括:①肺部、尿路、顱內及全身感染，包括細菌和真菌感染;②積極預防和控制應激性潰瘍。包括及早置胃管行胃腸減壓，一旦胃腸功能恢復及早鼻飼，預防性應用質子泵抑制劑如奧美拉唑、泮托拉唑等;③預防急性腎功能衰竭。

2 結果

本組死亡12例(18.5%)，植物生存 11例(17.1%)，重殘18 例(27.7%)，中輕殘15 例(23.1%)，痊愈9 例(13.8%)。

3 討論

DAI是在特殊的外力作用下腦內發生的以神經軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識障礙是其典型的臨床表現。1956年，Strich首先提出了大腦白質彌漫性變性的概念。20世紀60年代，人們將這類軸索損傷病變稱之為剪應力損傷、腦白質損傷、彌漫性白質剪應力傷、大腦內外傷等，直至80年代才正式命名為DAI，并被國際學術界所公認。目前認為DAI可能是導致顱腦外傷患者傷后植物生存或嚴重神經功能障礙的最主要原因，傷殘率及病死率極高。臨床上迄今診斷困難且無切實有效的治療措施［4］。所以，要想降低此類患者的死殘率，必須早期認識到DAI的存在并應用綜合手段，控制患者急性期死亡率和隨后可能出現的一系列并發癥，促進腦功能恢復，才能提高治愈率。

3.1 影像學特征 CT及低場強MRI不能直接顯示軸索損傷，常以DAI中組織撕裂性變化作為間接診斷依據。根據相關文獻［5－7］，早期CT圖像特征如下:(1)彌漫性腦腫脹是其最常見的CT表現，主要表現為雙側大腦半球灰白質呈境界不清的廣泛低密度區，腦組織呈飽和狀，腦溝、腦裂減少或消失，腦室、腦池受壓減少或閉塞，且呈多腦葉同時受累。(2)腦組織多發或單發點狀斑片狀出血灶也較為常見，多分布在大腦灰白質交界區，其次見于基底節、內囊區及胼胝體、腦干等部位，以多發性為主，直徑＜2 cm，均不構成血腫，無占位效應。(3)蛛網膜下腔出血多見于腦干周圍，特別是幕切跡、四疊體池、環池及縱裂、側裂池;腦室內出血多見于側腦室及三腦室。(4)部分患者顱腦CT早期可未發現異常，但臨床癥狀卻很嚴重，這可能是CT對一些病變不靈敏造成的，對于這些患者，應短期內復查顱腦CT，并建議使用薄層CT，必要時使用增強對比劑以期發現病變。MRI與CT相比其靈敏度較高，能清晰顯示腦干和胼胝體等結構的小局灶性病變，尤其對非出血性DAI檢查更明顯優于CT 掃描［8］。

3.2 急性期處理 急性期患者一定要對生命體征加強監護，及時處理患者的水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，注意防止中樞性低鈉的發生;常規使用質子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑等預防應激性潰瘍出血;對有呼吸困難者及早行氣管切開，保持呼吸道通暢，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發性損害;應用抗生素預防肺部和泌尿系感染。

3.3 控制顱高壓 對顱壓增高者，首先使用脫水藥物，如甘露醇、呋塞米、高滲鹽水、人血白蛋白等。而對藥物無法控制的顱高壓、彌漫性腦腫脹但尚未出現腦干功能衰竭的患者或出現一側瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側大腦半球腫脹或水腫，中線結構明顯移位的患者要及時采取手術去骨瓣減壓術治療，以緩解顱內高壓所引起的繼發性腦損害。若發現繼發顱內血腫應急診做血腫清除術加去骨瓣減壓術。

3.4 尼莫地平對DAI的治療作用 顱腦損傷瞬時產生剪應力和張力會導致軸索膜牽拉，造成皺縮膜通透性增加，細胞外鈣離子流入軸索內，軸索內鈣離子濃度明顯升高，繼而激活中性蛋白酶，使核絲溶解、細胞結構崩解、軸索運轉中斷、軸索腫脹以及軸索回縮球形成，而尼莫地平作為鈣離子拮抗劑，可以阻止細胞外鈣離子向細胞內移動，從而阻止了后續有害反應的發生，減輕了對軸索的損害［9］。尼莫地平的應用一定要早期、足量和足療程，急性期過后可改為口服治療。

3.5 神經營養藥物 神經生長因子和神經營養因子與神經的再生、分化密切相關。研究表明，神經保護藥和神經營養藥聯合應用對促進細胞存活、改善神經細胞可塑性具有明顯的協同作用。其中對神經節苷脂的研究較多，臨床研究表明，神經節苷脂具有防止軸索損傷的神經元萎縮和刺激軸索再生功能，能促進患者意識恢復和預后［10］。

3.6 亞低溫治療 近年來，亞低溫(33～35℃)的腦保護作用得到國內外實驗的廣泛支持，在治療重型腦外傷、缺血性腦損傷及腦復蘇方面已取得較好的效果。尤其是對于DAI患者以及顱內壓控制在25～60 mm Hg的腦外傷患者。其機制主要是降低細胞代謝率，減少耗氧量，減少興奮性氨基酸的釋放和減少氧自由基、一氧化氮(NO)以及炎性介質的產生，阻斷腦組織缺氧-水腫-顱內高壓的惡性循環。同時，亞低溫能顯著抑制缺氧所造成的Ca2+內流，降低神經細胞內Ca2+濃度，能有效地使腦損傷動物腦組織內微管相關蛋白含量恢復至正常水平［11］。另外，亞低溫還對細胞代謝產生影響，對于腦外傷患者正常腦組織具有保護作用［12，13］。

3.7 高壓氧治療 研究表明，早期高壓氧治療對于改善DAI患者的神經功能和意識有肯定且明顯的療效［14，15］。高壓氧對DAI的作用機制有:(1)提高血氧濃度，增加組織間氧的彌散度，改善腦組織缺血、缺氧情況;(2)加強腦血管收縮，降低血管的通透性，減少滲出，促進腦水腫的吸收;(3)早期促進可逆細胞的恢復，晚期促進毛細血管的形成和側支循環的建立，改善急性期的病理變化，打破腦缺氧—腦水腫惡性循環，從而保護和促進神經功能恢復;(4)促進神經軸突的再生和神經纖維的生長速度;(5)改善腦干功能，激活網狀上行系統，從而促進患者早日蘇醒;(6)腦功能的整體改善，有利于各種藥物發揮作用。

3.8 鎮靜、抗癲癇藥物治療 及時應用鎮靜藥物和抗癲癇藥物，降低患者肌張力，防治癲癇發作。患者的頻繁抽搐、躁動及癲癇大發作，不但造成機體大量的能量消耗，大量產熱可造成體溫升高或大汗淋漓，還會因呼吸困難而導致腦缺氧，對損傷的腦細胞恢復極為不利。所以，鎮靜和抗癲癇藥物一定要及時足量，如還無法控制，要在呼吸機的輔助下給予肌松劑，使患者平穩度過急性期后緩慢減量。

總之，DAI是重型顱腦外傷中的特殊類型，以意識障礙為其主要臨床表現，致殘率和病死率極高，臨床迄今無特效治療方法。以往，由于受到設備條件和技術條件的限制，基層醫院在DAI的診斷上較為困難，治療上比較盲目。近幾年來，隨著CT和MR的普及，對此類患者的確診率大為提高，加之基層醫院在救治顱腦損傷方面具有明顯的時間優勢，如果能綜合運用目前臨床較前沿治療方法，可明顯降低患者的病死率和致殘率，取得較好效果。通過我們對65例DAI患者治療情況進行的分析，說明在基層醫院，只要基本條件具備，注意多措并舉，把握患者的整體情況，在病程的不同階段采取不同的治療措施，基層醫院在對DAI的治療方面同樣可以取得較好的治療效果。

1 崔永勝.腦彌漫性軸索操作臨床特點及治療分析.河北醫藥，2010，31:142-143.

2 Ross DT，Meaney DF，Sabol MK，et al.Distribution of forebrain diffuseaxonal injury followingintertial closed head injury in miniature swine.Exp Neurol，1994，126:291.

3 江基堯主編.現代顱腦損傷學.第3版.上海:第二軍醫大學出版社，2010.703.

4 劉瑞東.彌漫性軸索損傷.醫學綜述，2002，8:291.

5 湛洪基，雷益，李頂夫，等.腦彌漫性軸索損傷的CT與MRI對比研究.中國 CT 和 MRI雜志，2005，3:13-15.

6 Sinson G，Linch J，Kimin H，et al.Magnetization transfer imaging and proton MR spectroscopy in the evaluation of axonal injury:Correlation with clinical outcome after traumatic brain injury.AJNR，2001，22:143-151.

7 Besenski N.Traumatic injuries:imaging of head injuries.Eur RadioI，2002，12:1237-1252.

8 Pateraks KH，Karantans A，Komno A，et al.Out-come of patients Withdiffuse axnal injury:111e significant and prognostic value of MRI in the acutephase.J Trauma，2000，49:1071.

9 徐如祥，易聲禹，吳聲伶，等.神經細胞Ca2+通道變化及對鼠血腦屏障通透性和外傷性腦水腫的影響.中華神經外科雜志，1992，8:41-44.

10 劉衛東，將萬書，黃光富，等.神經節苷脂GM1對彌漫性軸索損傷療效的臨床觀察.中國臨床神經外科雜志，2002:7:341-343.

11 張賽，只達石主編.顱腦損傷診治.第1版.北京:人民衛生出版社，2002.277-282.

12 只達石，黃慧玲，張賽，等.亞低溫治療顱腦創傷患者顱內生化代謝動態研究.中華神經外科雜志，2004，20:151-155.

13 王偉.彌漫性軸索損傷臨床診治現狀.現代中西醫結合雜志，2003，12:180.

14 Menzel M，Doppenberg EM，Zauner A，et al.Increased in Spired oxygen concentration as a factor in improved brain tissue oxygenation and tissue lactate levels after severe human head injuru.J Neurosurg，1999，91:1-10.

15 Nishiura Y，Haapaniemi T，Dahlin LB.Hyperbaric oxygen treatment hasdifferent effects on nerve regeneration in a cellular nerve and muscle grafts.J Peripher New Syst，2001，6:73-78.