16Ga中心靜脈導管在惡性胸腔積液治療中的應用

梁增敏 劉占杰 田平花 翟彥雙

惡性胸腔積液是晚期癌癥(如肺癌、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤等)常見的并發癥，患者常出現呼吸困難、胸悶、胸痛、心力衰竭等癥狀，積液量越大，癥狀越明顯，患者越痛苦，甚至危及生命［1］。我科2007年05月至2010年05月對82例惡性胸腔積液患者，采用微創胸腔置入16Ga中心靜脈導管引流新方法收到較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例患者，均經B超和(或)X線檢查顯示有中至大量胸腔積液，有不同程度的胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難等癥狀。胸腔積液性質經病理學證實均為惡性胸腔積液，其中男57例，女25例;年齡35～82歲，平均年齡54歲;肺癌22例，乳腺癌12例，賁門癌25例，食管癌23例。根據胸部B超或X線檢查胸腔積液雙側17例，單側65例。16Ga中心靜脈導管穿刺包均采用佛山市南海百合醫療科技有限公司ABLE(艾貝爾)牌產品。

1.2 方法 (1)胸腔積液者經B超定位，將穿刺點標記于體表。(2)患者取騎坐位或半臥位，常規消毒、鋪巾，局麻后將導管針緩慢刺入胸腔內，見胸水流至注射器時即停止進針。(3)將金屬軟導絲沿該注射器的導絲孔緩慢推入胸腔內，退出導管針及注射器，用皮膚擴張器沿導絲擴張皮膚后退出擴張器，再將導管沿導絲置入，將導管送入胸腔內約15 cm后即退出導絲并固定導管于胸壁上。(4)通過連接管外連無菌引流袋，持續引流至無胸水流出。(5)將順鉑45 mg/m2溶于20 m l 0.9%氯化鈉溶液從導管注入胸腔，囑患者仰、俯、側臥及頭低足高位交替反復數次，使藥液與胸膜充分接觸，閉管24 h后繼續引流或抽液，至無胸水流出;若仍有胸水引出，持續引流1周后可再次向胸腔注入順鉑，直至確定無胸水引出即可拔管。

1.3 評價標準 根據X線、CT掃描或B超等影像學方法并按WHO的標準分為完全緩解(CR):胸水消失并至少維持4周以上;部分緩解(PR):胸水減少50%以上，至少維持4周;穩定(SD):胸水減少，無增加趨勢;病變進展(PD):胸水無減少或有增加。總有效為CR+PR。生活質量按Karnofsky評分標準在治療前、治療后4周評定，治療后評分較治療前增加20分者為顯著改善，增加10分者為改善，無增加者為穩定，減少10分以上者為下降。總有效為顯著改善+改善。

2 結果

平均胸腔置管時間為16 d，共進行166次胸腔注藥，平均胸腔注藥2次。治療后CR 29例、PR 40例、SD 11例、PD 2例，總有效率84.1%，顯著改善60例，改善11例，生活質量改善總有效率86.6%(71/82);治療過程中出現導管堵塞、引流不暢21例(25.6%)、并發氣胸1例(1.2%)、導管周圍軟組織感染3例(3.7%)，發生導管脫落1例(1.2%);個別患者出現惡心、食欲不振等化療不良反應，均經對癥治療后緩解。全組未發生嚴重不良反應。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期癌癥常見的并發癥，常積液量多，發生迅速，造成患者呼吸困難，嚴重影響患者的生存質量，甚至危及生命。未經治療，多于6個月內死亡［2］。積極有效地控制惡性胸腔積液能減輕患者的痛苦、提高生活質量、延長生命。惡性胸腔積液的常規臨床治療方法為胸腔穿刺或胸腔閉式引流［3］。在惡性胸腔積液的治療方法中，傳統的胸腔閉式引流術所用的引流管過粗，對患者造成的損傷較大，引流時易發生感染，且影響患者的日常活動。因此，目前該方法已很少用于癌性胸水的治療。常規的穿刺抽液法雖在惡性胸腔積液的治療中被普遍采用，但每次抽液量受到一定限制，惡性胸腔積液增長較快，若一次抽液量過多可發生肺水腫，而多次穿刺抽液易導致肺損傷及感染，更重要的是，惡性胸腔積液患者大多體質較差，常難以接受反復穿刺抽液。所以單靠抽胸水解決不了胸水的積聚，療效很不理想［4］。

采用中心靜脈導管置管引流的方法，避免了穿刺帶來的不便與危險。我們采用該法治療惡性胸腔積液取得了較滿意的療效，本組患者中，CR29例、PR40例，總有效率為84.1%，同時具有明顯提高患者的生活質量(86.6%)，減少胸痛、胸悶、肺水腫，感染等不良反應的優點。另外，在治療過程中，出現導管堵塞21例，發生率約25.6%，其中發生3次以上堵管12例，需用0.9%氯化鈉溶液沖洗抽吸和導絲疏通后仍能繼續引流，完成治療，這是因為積液較黏稠或有絮狀物、小血凝塊導致堵管現象，也可能與導管管腔細有關，每日用0.9%氯化鈉溶液沖洗導管和引流管1～2次，可預防或減少堵管發生。總之，惡性胸腔積液治療中采用中心靜脈導管胸腔內置入并向胸腔內注射化療藥，可明顯延長生存時間，提高患者生活質量［5］。但導管堵塞發生率超過三分之一，說明這種方法仍存在一定缺陷，所用導管或治療方法有待進一步完善。

中心靜脈導管置管引流法還有以下幾點優越性:(1)操作簡便易行，一次穿刺便可置入，導管尖端柔軟對肺及心臟無刺激和損傷;(2)可一次性地將胸腔積液盡可能排盡，使腔內殘留液盡可能減少，這樣有利于降低胸腔內滲透壓，減少積液形成的驅液壓力;有利于胸膜的充分接觸與均勻黏連，也有利于提高局部的藥物濃度;(3)留置導管對胸壁的創傷小，體表的部分易于固定，開閉方便，不妨礙患者活動;(4)另外中心靜脈導管組織相容性好，在體內可長期留置［6］。

總之，采用微創胸腔置入16Ga中心靜脈導管治療惡性胸腔積液，是一種簡便、有效、安全、可靠、患者容易接受的方法，避免了多次穿刺帶來的不便與危險，值得臨床推廣應用和進一步探討，以減少導管堵塞發生率。

1 楊林瀛，盧云濤，薛承巖，等.惡性與結核性胞水鑒別診斷方法研究.疑難病雜志，2009，8:360-361.

2 彭朝華，徐俊，李云華.中心靜脈導管引流和常規胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的比較.實用臨床醫學，2007，8:31.

3 Sahn SA.Management of malignant pleural effusions.Monakdi Arch Chest Dis，2001，56:394-399.

4 陳碧菌.惡性胸水的治療現狀.實用癌癥雜志，2006，21:222-223.

5 謝美云，金蘭花，潘素素，等.胸腔內置管引流術在惡性胸腔積液治療中的應用.臨床肺科雜志，2007，11:76.

6 Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，et al.Use of small-bore as largebore chest tubes for treatmentofmalignant pleural effusions.Chest，2001，120:19-25.