視網膜黃斑分支靜脈阻塞特點及預后的相關因素分析

單志明

視網膜黃斑分支靜脈阻塞(macular branch retinal vein occlusion，MBRVO)是視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)中的特殊類型。在 BRVO中，MBRVO占19%［1］。MBRVO是指專門引流黃斑上或黃斑下一半或1/4血液循環的小靜脈。一般2～3支，與顳上、下動脈主干或顳上、下動脈大分支交叉發生阻塞，阻塞區出血、滲出、絮狀斑。眼底血管造影(FFA)表現為毛細血管擴張、閉塞、滲漏、黃斑水腫、中心凹毛細血管拱環部分破壞。因病變直接累及黃斑區，視力損害較嚴重并伴有視物變形、中心暗點。本文回顧性分析我院眼科門診120例120眼MBRVO病例。對其特點及預后進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院眼科2003年11月至2008年11月經FFA確診的120例120眼MBRVO病例。男57例，女63例;年齡36～89歲，平均年齡58.89歲。右眼52例，左眼68例。黃斑上支93例(77.5%)，黃斑下支27例(22.5%)。側支循環形成42例(35%);根據治療方法不同，分為激光治療組與非激光治療組。激光治療組52例52眼，其中男23例，女29例;年齡39～80歲，平均年齡59.71歲;黃斑上支40例(76.92%)，黃斑下支12例(23.07%)。FFA顯示，中心凹毛細血管拱環完整性被破壞24例(46.15%)。初診時視力0.8 2例(3.85%)，0.5～0.7 10例(19.23%)，0.2～0.4 29例(55.77%)，＜0.2 11例(21.15%)。非激光治療組68例68眼，其中男34例，女34例;年齡36～89歲;平均年齡58.89歲，黃斑上支53例(77.94%)。黃斑下支15例(22，06%)。FFA顯示，中心凹毛細血管拱環完整性被破壞的29例(42.65%)。初診時視力0.8 3例(4.41%)，0.5～0.7 14例(20.59%)，0.2～0.4 37例(54.41%)，＜0.2 14例(20.59%)。激光治療組與非激光治療組隨訪時間均為1～60個月，平均21個月。

1.2 方法 全部病例均經FFA檢查后診斷。FFA設備為日本TOPCON-50X。以黃斑為中心，行50度眼底彩色照像后FFA檢查。經資深眼底病醫師明確診斷。將接近視盤首先進入顳上或顳下靜脈稱為第一黃斑分支，其次稱為第二黃斑分支，再次稱為第三黃斑分支。將黃斑與視盤之間，直接注入生理杯的小靜脈稱為乳斑間小靜脈。

激光治療組激光設備為美國IRIS半導體激光器，波長532 nm純綠光。經資深眼底病組醫師治療。初診、復診視力均為矯正視力。中心凹周圍出血濃厚者，待出血部分吸收能夠確定中心凹位置、病變范圍及微血管形態后再行激光治療。光斑直徑75μm，暴光時間0.2 s，輸出功率150～350 mW，距中心凹500μm以外，避開可見小血管，光凝斑分布于病變區小血管間隙。20～50個光斑，光斑反應中等強度，首次治療1個月后復查視力、眼底。2～3個月后復查FFA。

非激光治療組治療原則為BRVO的常規治療原則。纖溶制劑;抗血小板聚集藥物;活血化瘀中藥等。

1.3 隨訪 隨訪時再行FFA檢查。觀察阻塞區毛細血管閉塞、中心凹毛細血管拱環部分破壞、黃斑水腫、側支循環形成情況。

2 結果

2.1 阻塞支的分支級別 阻塞支為黃斑第一分支111例(92.5%);第二分支9例(7.5%);未見第三黃斑分支及乳斑間小靜脈阻塞。

2.2 阻塞點的位置及動、靜脈交叉的關系 阻塞點的位置62.22%位于視盤邊緣1DD以內。22.22%位于視盤邊緣1～2 DD以內。3.33%位于視盤邊緣2～3 DD以內。43.16%的阻塞點位于阻塞小靜脈進入顳上或顳下靜脈的分支處;阻塞處動、靜脈交叉的關系:黃斑分支靜脈與顳側動脈主干交叉者99例(82.5%)，與動脈較大分支交叉者11例(9.17%)，交叉處動脈于靜脈前117例(9.75%)，于靜脈后3例(2.5%)。

2.3 阻塞區毛細血管變化及黃斑水腫 阻塞區毛細血管閉塞、中心凹毛細血管拱環部分破壞53例(44.12%)，側支循環形成42例(35%)，黃斑囊樣水腫18例(15%)。

2.4 隨訪時視力變化 激光治療組視力≥0.8 30例(57.70%)，0.5～0.7 19例(36.54%)，0.2～0.4 3例(5.77%);非激光治療組視力≥0.8 17例(25%)，0.5～0.7 41例(60.29%)，0.27～0.4例(10.29%)，＜0.2 3例(5.77%)，激光治療組中心凹毛細血管拱環不完整的24例(46.15%)。非激光治療組中心凹毛細血管拱環不完整的38例(55.88%)。

3 討論

MBRVO可直接導致黃斑血液循環障礙、黃斑出血、毛細血管擴張、毛細血管閉塞、絮狀斑、脂樣滲出、黃斑水腫，一般視力損害較嚴重，并伴有視物變形、中心暗點。因此癥狀典型。阻塞分支多為一級分支。原因為顳側動脈和靜脈主干出生理杯后，動脈和靜脈主干并行，且動脈多位于靜脈內側(靠近黃斑)，并于盤緣附近開始分支，動脈主干直接對靜脈一級分支造成壓迫。動脈主干與靜脈一級分支管徑相差懸殊，因此最易發生阻塞。阻塞點多位于小靜脈分支的起始部，緊鄰靜脈血管弓。即使阻塞點離開血管弓，亦為顳側動脈主干或顳側動脈大分支對小靜脈壓迫所致，并非以往所述與同名小動脈交叉發生阻塞［2，3］。因近黃斑區小動脈與小靜脈由顳側血管弓呈弧形、或垂直向黃斑區、多伴行，很少相互交叉。同名小動脈與小靜脈交叉，小動脈管徑細，肌層較薄，可能不足以造成小靜脈阻塞。本文統計中無1例同名小靜脈與小動脈靜脈交叉后發生阻塞。

MBRVO與BRVO病例一樣，絕大多數動、靜脈交叉為靜脈后位，靜脈易受動脈和視網膜后部組織的擠壓而閉塞。靜脈在前時，可向玻璃體腔隆起而免受擠壓。從而減少發生阻塞。MBRVO中上支發生率遠高于下支，因為顳側動脈靜脈交叉最多，顳上較顳下多［4］。

中心凹毛細血管拱環破壞與否直接影響視力的恢復。即使黃斑水腫自然或通過激光治療吸收，視力恢復的可能性比較小。當中心凹毛細血管拱環破壞范圍達到50%，激光治療黃斑水腫吸收后，有可能維持原有視力不再下降。只有拱環破壞不超過50% 時，治療后視力才有恢復的可能［5］。本文MBRVO病例中，中心凹毛細血管拱環破壞范圍無1例超過50%。本文統計中有1例FFA顯示阻塞區毛細血管閉塞，但中心凹毛細血管拱環尚完整，黃斑囊樣水腫，5個月后復診，阻塞區缺血加重，拱環被破壞，出血及黃斑囊樣水腫雖已完全吸收，但視力由初診時的0.2下降至0.1。本文統計中，阻塞區毛細血管閉塞47例，占39.17%。MBRVO也同其他類型靜脈阻塞一樣存在缺血型改變。

MBRVO的側支循環建立有以下幾種:(1)阻塞支小靜脈于阻塞點兩側與鄰近小靜脈建立側支循環;(2)阻塞支小靜脈水平縫對側的小靜脈跨越水平縫與阻塞支建立側支循環;(3)阻塞支小靜脈與其顳側小靜脈即黃斑第一分支阻塞后與第二分支建立側支循環，第二分支阻塞后與第三分支建立側支循環;(4)阻塞支小靜脈與乳斑間小靜脈建立側支循環。本文有74例存在乳斑間小靜脈，這些小靜脈直接回流中心凹鼻側半全部或部分血液循環，呈水平狀，不與任何動脈交叉，所以不會發生阻塞。當黃斑上或黃斑下小靜脈阻塞時，這些小靜脈向上或向下代償擴張或與阻塞支邊緣形成側支循環，盡管靜脈與靜脈之間形成側支循環很慢，需要時間［6］。但乳斑間小靜脈直接回流入視網膜中央靜脈或靜脈主干，其對黃斑水腫的吸收、血液循環的重新建立、對視功能的恢復所起的作用不容忽視，因此激光治療時應特別注意保護。

MBRVO不產生視網膜新生血管。本文統計120例中，無1例產生視網膜新生血管，但黃斑水腫成為視力恢復程度的一個重要因素。側支循環的建立雖然起到一定作用，但需要時間。激光治療可短期改善黃斑水腫，本文統計中，激光治療后黃斑水腫最短一個月幾乎完全吸收視力恢復正常。MBRVO激光治療的效果通過本文120例，激光治療與非激光治療對照研究。激光治療組視力恢復明顯優于非激光治療組。以往多認為MBRVO自然病程好，88%視力恢復0.5以上［1］。自然病程雖好。但長期黃斑水腫、大量硬滲，易造成黃斑永久性損害。本文中統計，非激光治療組中視力恢復0.5以上85.29%，激光治療組視力恢復0.5以上94.24%。更重要的是激光治療組中視力恢復0.8以上占57.70%，且無視力低于0.2者;而非激光治療組中視力恢復0.8以上僅占25%，且有5.77%視力低于0.2者。MBRVO黃斑水腫恢復時間的長短，成為視力恢復程度的一個重要因素。通過激光治療，使黃斑水腫恢復的時間大大縮短，避免黃斑永久性損害，預后較非激光治療組更滿意。

1 張承芬主編.眼底病學.第1版.北京:人民衛生出版社，1998.206-211.

2 張惠蓉，安偉，雷嘉啟，等.視網膜黃斑分支靜脈阻塞特點.中華眼科雜志，1996，32:441-443.

3 郭倩茹，徐應軍.2型糖尿病病程與視網膜血管直徑的關系.中國基層醫藥，2010，17:3204-3205.

4 杜振亞，譚家銓，姜德詠，等.視網膜分支靜脈阻塞與動—靜脈交叉的關系.中華眼科雜志，1994，30:345-347.

5 李瑞峰主編.眼科激光治療學概要.第1版.北京:人民衛生出版社，1998.160-162.

6 梁樹今，廖菊生，高育英，等主編.眼底熒光血管釋義.第1版.石家莊:河北人民出版社，1980.51-72.