肺動脈栓塞的診治

張學敏 馬文輝

肺動脈栓塞的診治

張學敏 馬文輝

目的探討肺栓塞的臨床診治方法。方法 對2004年11月至2008年4月收治的15例肺動脈栓塞患者進行分析，了解肺栓塞的易患因素、臨床表現、實驗室檢查以及診斷與預后。結果 肺栓塞的主要易患因素有術后和長期臥床的患者、高血壓及心血管病患者。其主要癥狀為呼吸困難。本組15例患者的動脈血氣分析均有低氧血癥。D-二聚體升高者8例(53.3%)。12例患者的心電圖有不同程度的改變，10例患者的心臟彩超有改變。53.3%的患者核素掃描顯示兩肺多段栓塞，通過適當的治療后，14例患者康復。結論 肺栓塞具有高病死率，提高其診斷的準確性和采取及時正確的治療措施非常重要。

肺栓塞;診斷;治療

肺動脈栓塞(PE)是指各種栓子進入肺循環阻塞肺動脈或其他分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，它是一種嚴重的肺血管疾病，其漏診率、誤診率、病死率均很高。目前，關于肺動脈栓塞的研究是一個很活躍的醫學領域。早期診治能有效降低病死率和致殘率。本文將筆者近四年收治的15

例肺栓塞病例進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年11月至2008年4月河北省國防建醫院與中國人民解放軍白求恩國際和平醫院收治的肺動脈栓塞患者15例，其中男9例，女6例;年齡45～79歲，平均年齡57歲;病程6 d～5個月。有高血壓病史6例，伴有其他心臟疾病4例，有下肢深靜脈血栓形成3例(雙下肢1例，單側下肢2例)，既往健康2例。

1.2 癥狀與體征 15例中，曾接受骨科、普外科手術4例，臥床6周突然出現呼吸困難，胸悶1例;雙下肢嚴重靜脈曲張，半年病程出現肺動脈高壓、三尖瓣關閉不全、右心功能不全1例。有不明原因的呼吸困難、胸悶、咳嗽4例;因暈厥收入神經內科3例。15例患者均有血氧飽和度降低、血氣分析異常。其主要癥狀體征:呼吸困難12例，暈厥3例，胸痛2例、咯血3例，下肢浮腫5例，肺動脈瓣第二心音亢進4例，頸靜脈怒張4例。

1.3 輔助檢查 D2二聚體明顯升高 ＞500 ng/ml者8例(53.3%)。心電圖出現SⅠQⅢTⅡⅠ3例(20.0%)，順鐘向轉位4例(26.7%)，胸前導聯T波倒置5例(33.3%)。胸片顯示右心肥大、肺動脈段突出8例(53.3%)。心臟彩超顯示右心房、右心室增大伴三尖瓣關閉不全10例(66.7%)。肺動脈造影示雙側多發性肺段栓塞5例(33.3%)。核素掃描顯示兩肺多段栓塞8例(53.3%)，肺部螺旋CT顯示雙肺動脈分支栓塞5例(33.3%)。

1.4 治療方法 15例患者均給予抗凝治療，并合用血管活性藥物。凝血指標以國際標準化比率在2～3，不得＜1.5。其中接受肺動脈局部溶栓+抗凝治療5例，外周靜脈溶栓+抗凝治

療3例，單純抗凝治療4例，其余3例給予對癥治療。

2 結果

1例外周靜脈溶栓并發腦出血死亡，其余患者住院期間存活的患者經內科治療后心功能均改善，活動耐受力提高，呼吸困難、胸痛等癥狀基本消除。

3 討論

近幾年來隨著對肺動脈栓塞的重視及診斷技術的提高，肺動脈栓塞的診斷率明顯增高，其在國外是常見肺血管疾病之一，病死率在所有疾病中居第三位，相對國外報道而言，我國肺動脈栓塞發病率偏低［1］。但由于其癥狀缺乏特異性及非侵入性檢查提供信息有限，易造成該病的誤診。因其誤診率高而病死率居高不下，如何減少此病的誤診，降低其病死率是臨床醫師努力的目標。大量的臨床實踐表明，首先應強化對肺動脈栓塞病因及鑒別診斷的認識，診斷肺動脈栓塞要有正確的臨床思路，要提高對肺動脈栓塞的警惕性;其次，發現疑似病例可用高敏感性的D2二聚體來排除，高度懷疑的病例可直接采取具有確診價值的檢查［2，3］。

通過本組病例的診治，我們總結的體會是:(1)臨床醫師要對該病有足夠的認識，保持清醒的頭腦，對誘發該病的高危因素，如下肢深靜脈血栓及靜脈炎、大的創傷、手術后長期臥床、冠心病、腦梗死等，有較全面的認識。(2)對肺動脈栓塞常見的臨床表現要有所認識:如呼吸困難、氣短、胸痛、咯血、暈厥、休克等，尤其是在上述高危因素存在的基礎上出現上述癥狀，更應引起重視。(3)由于肺動脈栓塞的臨床癥狀無明顯的特異性，所以，當臨床上遇到上述癥狀出現時，要注意進行必要的鑒別診斷:如肺炎、左心衰竭、慢性支氣管炎、心肌梗死、腦血管意外等。對不明原因的氣急，特別是勞力性氣急，要考慮肺動脈栓塞。高度懷疑肺動脈栓塞的病例，可通過肺動脈造影、肺核素掃描、胸部螺旋CT掃描等檢查來確診。(4)心電圖檢查方便易行，且可重復進行，可作為基本的篩選方法。本組病例中，出現提示肺動脈栓塞的心電圖改變患者，肺動脈栓塞程度較重;而未出現右室負荷增加的患者，肺栓塞程度較輕，表明心電圖檢查有助于判斷肺動脈栓塞的病情及預后。胸部螺旋CT掃描與肺動脈造影有類似的診斷價值，3例肺動脈造影陽性的患者中2例行胸部螺旋CT掃描也全部為陽性;且胸部螺旋CT掃描還能分辨急性和慢性血栓，用于指導治療，由于CT掃描為無創檢查，從某種意義上說前者甚至優于后者。肺部核素掃描檢測技術無創，易開展，但相對過于靈敏，對慢性肺疾病患者必須同時行肺通氣灌注核素掃描。通過上述幾點，可明顯減少肺栓塞的漏診率，提高其診斷正確率。肺栓塞確診后的治療原則是，及時給予有效的抗凝、溶栓治療;使用血管活性藥物;根據基礎疾病和全身情況的綜合治療。凝血指標以國際標準化比率在2～3，不得＜1.5。現在公認對急性大面積肺栓塞、血液動力學不穩定的患者需行溶栓治療［4］。本組病例中并發腦出血1例，該患者腎功能不全，屬于溶栓的相對禁忌證。因此，對有溶栓相對禁忌證的患者需要權衡利弊決定治療方案。抗凝、溶栓治療要及時，這有利于提高其療效。靜脈溶栓與肺動脈局部溶栓同樣有效［5］，但前者方便易行，不必一味強調局部溶栓。

肺動脈栓塞發病急，且癥狀缺乏特異性，常規檢查不易與其他疾病鑒別，從而已發生漏診和誤診。其發病后如不及時治療，較為兇險，病死率較高。所以，針對誘發肺動脈栓塞常見高危因素，采取積極有效的預防措施是非常必要的。肺動脈栓塞發生的病理基礎是血容量低、血流緩慢、血液高黏狀態、血管內皮損傷導致附壁血栓形成等，所以，預防肺栓塞主要應從保證足夠的血容量、改善血循環、消除產生血栓的條件等方面入手。對長期臥床、下肢靜脈炎、腦梗死患者鼓勵其進行下肢主動功能鍛煉，可穿長統彈力襪或采用充氣長統靴間歇壓迫法和腓腸肌刺激法，促進小腿肌肉活動，增加下肢回流。對于冠心病、高黏血癥患者可應用抗凝藥物，改善血循環狀況，防止血栓形成。對充分抗凝治療下肺栓塞仍反復發作且確定下肢血栓不易控制的患者，應及早防治下肢靜脈濾網［6］。

總之，隨著臨床醫師對于肺動脈栓塞認識的逐步深入，警惕性和診斷意識的提高，結合必要的輔助檢查，對其的確診率會明顯提高，同時，經及時有效的治療，可明顯改善癥狀，提高治愈率。而積極有效的預防措施，可顯著減少肺動脈栓塞的發病率。

1 何顯國，程顯聲，高明哲，等.全國21家醫院急性肺栓塞診治情況的調查分析.中華醫學雜志，2001，81:1490-1492.

2 王海玲，鄧穎，王新春.肺動脈栓塞癥研究進展.疑難病雜志，2004，3:54-55.

3 張慶，邢志俐，龐桂芬，等.肺栓塞臨床特點:附6例報告.中國全科醫學，2001，4:831.

4 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group.British Thoracic Society guideline for the management of suspected acute pulmonary embolism.Thora X，2003，58:470-483.

5 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thtombolytic Therapy.Chest，2004，126:338-400.

6 陳國偉主編.現代心臟內科學.第1版.長沙:湖南科學技術出版社，1997.26.

R 563.5

A

1002-7386(2011)09-1352-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．037

050081 石家莊市，河北省國防建醫院(張學敏);中國人民解放軍白求恩國際和平醫院 (馬文輝)

2011-01-13)

·論著·