肝硬化上消化道出血預后分析

鄧玉花 張瑞芳 曹建國

肝硬化上消化道出血預后分析

肝硬化;上消化道出血;生長抑素;預后

鄧玉花 張瑞芳 曹建國

門靜脈高壓癥是肝硬化的臨床表現，并發上消化道出血是肝硬化最危重的并發癥，病死率高，病情兇險，能否采取及時、準確、有效的治療方法對患者的預后至關重要［1］。因此，如何防治肝硬化患者發生上消化道出血是提高患者生存率的關鍵。我科2002年2月至2009年12月收治的肝硬化上消化道出血患者69例的治療和預后情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例患者中男65例，女4例;年齡21～69歲，平均年齡47.5歲。既往均有明確的肝硬化病史，其中乙型肝炎后肝硬化58例，丙型肝炎后肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化1例。發生食管靜脈曲張破裂出血25例，胃底靜脈曲張破裂出血12例，門靜脈高壓性胃病32例，所有病例均在出血時或出血后經胃鏡證實。69例中曾發生上消化道出血者38例，首次出血者31例。本次發病發生嘔血者52例，僅發生便血者17例。發生失血性休克19例，同時合并自發性腹膜炎16例，肝性腦病12例，肝腎綜合征5例。按肝功能Child-Pugh分級:A級18例，B級31例，C級20例。

1.2 治療方法 對出血量大發生血壓降低者，在立即采取止血措施的同時及時輸血抗休克治療。止血藥物主要用生長抑素，3 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中以15滴/min速度持續靜脈滴注，同時給予奧美拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d。有肝性腦病者用支鏈氨基酸250 ml及門冬氨酸鳥氨酸0.5 g加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，根據病情輕重，1次/d或2次/d。有感染者給予第三代頭孢菌素類治療。

2 結果

2.1 臨床治療效果 69例患者3～5 d完全止血者52例，19例休克者死亡7例，其中轉外科行急診手術治療2例;搶救無效自動出院5例。其余57例病情好轉或穩定后出院。

2.2 影響預后因素 (1)出血量:因出血量大發生失血性休克者預后差，19例中死亡7例，其中轉外科行急診手術治療2例，病死率達36.84%。(2)反復出血的次數:死亡7例中有6例是第3～6次出血;因病情惡化自動出院5例均有3次以上出血。(3)合并癥:12例治療無效者均合并有肝性腦病和(或)肝腎綜合征及自發性腹膜炎者。(4)出血部位:胃底靜脈曲張破裂出血較嚴重，19例休克者有9例。(5)肝功能儲備能力:治療無效的12例均為Child C級患者。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥合并上消化道出血是病死率很高的危重病，本病在診斷，治療和護理方面十分復雜，醫療費用也很昂貴。為提高該病種的醫療質量，合理使用有效的衛生資源，有必要進行預后分析。肝硬化門靜脈高壓中有25%～35%發生食管和胃底靜脈曲張出血，約30%初次出血即為致死性出血;70%幸存者在1年內有多發出血;首次出血后1年生存率為32% ～80%［2］。食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點是量大，來勢兇猛，常引起出血性休克或誘發肝性昏迷［3］。本資料中發生食管胃底靜脈曲張出血37例，其中合并出血性休克19例，死亡7例，出血可引發肝性腦病和肝腎綜合征以及肝功能衰竭是治療無效的主要原因。因此，出血量較大者及時補充血容量是搶救成功的關鍵，也是為等待止血藥物發揮有效止血效果和減少發生其他并發癥的前提［4］。雖然目前治療肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血包括外科手術、內鏡局部止血在內的方法很多，但在臨床應用最多，最成熟的治療方法仍是靜脈注射止血劑。目前止血效果較好的藥物是生長抑素。生長抑素及其類似物對門靜脈血流動力學的作用尚不十分明確。一般認為作用于血管平滑肌使血管收縮，可有效減少內臟及肝動脈血流量選擇性降低門靜脈壓力。國內外經食管靜脈曲張穿刺側壓研究結果表明，靜脈推注生長抑素及其類似物數分鐘內既能有效降低門靜脈壓力，與靜脈維持劑量藥物聯用，常能迅速控制食管和胃底靜脈曲張急性出血，降低出血病死率［5］。本資料69例中52例應用該藥在3～5 d得到完全止血，優于其他任何常用止血劑。影響肝硬化上消化道出血患者預后的因素主要是出血量、反復發生出血的次數、有無其他嚴重并發癥和肝功能的儲備能力。因此，積極預防出血和其他并發癥是改善肝硬化上消化道出血患者長期預后非常重要的措施。

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10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．063

056000 河北省邯鄲市，峰峰集團總醫院

2011-01-20)

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