周圍神經缺損修復再生的研究進展

史正亮 范志勇 張華

周圍神經損傷斷裂是很常見的創傷性疾患，也是近年來研究頗多的一個領域，神經纖維損傷斷裂后，修復目的是為了恢復神經的連續性，使損傷神經的近遠端建立營養和誘導關系，從而為神經再生創造良好條件。近年來隨著基礎研究的不斷發展，修復周圍神經缺損的方法出現了組織工程技術、細胞移植技術、基因工程技術等，推動了修復周圍神經缺損研究的進展。

1 神經端側吻合術和側側吻合術

胡孔和等［1］采用神經端側吻合的方法重建游離皮瓣的感覺功能，通過臨床觀察，皮瓣的植物神經感覺和保護性感覺功能均得到不同程度恢復。Mennen［2］報道了56例周圍神經損傷的患者，包括從臂叢神經至指神經損傷，經端側吻合后，近側肌肉神經重新支配和遠端感覺功能恢復效果良好。Viter等［3］將膈神經以端側方式吻合于臂叢神經，用于重建膈肌的功能獲得成功。

張少成等［4］選擇10例不適宜施行常規修復方法的周圍神經損傷病例，將受損神經的適宜部位與相鄰神經干并攏，縱行切開兩神經相鄰面的神經外膜和束膜后，側側緊密對合，臨床觀察取得了較好的療效。

2 神經移植術

修復神經缺損可分為自體神經移植術和異體神經移植術。目前仍以自體神經移植術較為常用，但是由于自體神經移植來源受限，供區受損，以及其不可克服的缺陷如可供神經長度和直徑有限等，所以很多學者研究同種異體神經移植修復神經缺損的方法，但最大的障礙就是免疫排斥反應問題。為了解決這一問題，一方面是要降低移植物的免疫原性，另外是要抑制人體的免疫反應。去除細胞，保留細胞外基質的天然微細結構的方法，可顯著降低同種異體神經的抗原性。孫明學等［5］的研究認為，在制備粗大的去細胞神經時通過先結扎神經兩端后去細胞兩遍的處理方法，既可以保證去細胞和脫髓鞘的完全性，又保存了神經結構的完整性和引導軸突再生的基底膜層粘連蛋白活性。陳秉耀等［6］采用化學去細胞兔神經移植修復大鼠1 cm坐骨神經缺損。移植神經未被宿主排斥，大量再生的神經纖維長過移植物，并恢復電傳導功能;具有良好的組織相容性。王碧菠等［7］采用基膜管-自體神經嵌合體修復大鼠周圍神經缺損，處理方法為由兩段同種異體脫細胞神經夾合一小段自體神經，實驗也取得了良好的結果。

3 神經牽拉延長術

在組織擴張術及肢體延長術中，神經同時也被延長，并保持其正常功能，證實了周圍神經具有被緩慢牽長的潛能。王書成等［8］通過周圍神經牽引延長后直接縫合的方法，修復神經缺損。在動物實驗的基礎上，已經應用于臨床神經修復2例，延長可達到8 cm，而且恢復效果滿意。

擴張延長神經是隨軟組織擴張術發展起來的一種修復神經短缺的方法。有學者應用軟組織擴張延長神經修復了4例周圍神經短缺患者，所有擴張修復的神經傳導速度減慢，潛伏期延長，動作電位閾值升高，但臨床上感覺和運動功能恢復均較滿意。

4 神經橋接術

神經橋接術是修復神經缺損的一種新探索，用于套接的材料分為天然高分子材料和生物合成材料兩大類。天然高分子材料又分為:(1)自體非神經組織例如血管、肌腱、膜管、骨骼肌等;(2)同種異體非神經組織;(3)殼聚糖及其衍生物。生物合成材料有硅膠管、乳酸(PLA)、聚乙醇酸(PGA)、聚乳酸-乙醇酸共聚物(PLGA)和聚乙內酯(PCL)等。謝雪濤等［9］應用大鼠坐骨神經缺損模型比較小腸黏膜下層和自體翻轉靜脈修復周圍神經缺損的效果，發現小腸黏膜下層較自體翻轉靜脈更適合修復周圍神經缺損。Jamal等［10］用胎盤膜作套接材料取得了較好的效果，并認為可以橋接長達25 mm的神經缺損。李矛魯等［11］用翻轉靜脈-骨骼肌復合移植修復面神經短距離缺損(10 mm)獲得較好效果，認為是修復短距離神經缺損的較好材料和方法。Yamaguchi等［12］將磷灰石和殼聚糖結合制成復合物以便提高殼聚糖的強度，并將此復合物應用于大鼠坐骨神經損傷修復實驗，表現出良好的生物相容性并有神經組織的再生。

5 組織工程

近年來隨著組織工程的迅速發展，使其在周圍神經修復方面有了廣闊的空間。采用組織工程技術修復周圍神經缺損主要涉及外源神經營養因子、種子細胞及神經支架材料等方面。種子細胞包括雪旺細胞和骨髓間充質干細胞、骨骼肌干細胞、神經干細胞、胚胎干細胞等。其中對于雪旺氏細胞的研究較多。雪旺細胞存在于周圍神經系統，其分泌物能夠顯著支持人類神經干細胞生長并誘導大多數干細胞分化成神經元，對促進周圍神經的生長發育、再生和修復起到重要作用。常用的神經支架有自體移植物和生物工程材料。自體移植物包括自體神經、神經髓鞘、肌腱、肌肉、靜脈聯合移植物、外翻靜脈以及種植SCs靜脈等。其優點為組織相容性好、生物安全性高、親水性及細胞親和力較高。生物工程材料包括硅膠管、碳纖維管、聚酯纖維、聚乳酸(PLA)，聚羥基乙酸(PGA)以及它們的共聚物，其他還有天然材料，如水凝膠、殼聚糖等，這些材料中，有些被認為本身有引導神經再生的作用。Hadlock等［13］在大鼠坐骨神經缺損7mm的模型中，用PLGA進行橋接，6周后的神經再生情況類似于自體神經移植。Sundback等［14］發現，與PLGA相比，聚丙三醇酯的細胞毒性更小，組織反應更少，是一種有前途的神經組織工程修復材料。Ciardelli等［15］以殼聚糖作為內層、PCL作為外層所復合成的神經導管，被認為具有更好的生物相容性，并提高降解速率。李政等［16］將聚乳酸和聚羥基乙酸的共聚物(PLGA)包埋牛血清白蛋白、神經生長因子(NGF)，構制成可降解的NGF/PLGA復合神經導管，達到對NGF保護和緩釋作用，用該復合導管修復大鼠坐骨神經，結果表明該導管對大鼠坐骨神經缺損具有良好的橋梁作用和促神經生長的作用。

6 基因工程

基因治療是近年來隨著分子生物學的發展而興起的一項新技術，隨著基因工程技術的發展，轉基因技術用于治療神經損傷的研究報道越來越多。神經系統基因治療有兩種基本途徑，(1)將含外源基因的重組病毒、脂質體或裸露的DNA直接導入體內，(2)外源基因克隆至一個合適的載體，首先導入體外培養的自體或異體(有特定條件)的細胞，經篩選后將能表達外源基因的受體細胞重新輸回受試者體內。Blesch等［17］將NGF轉至培養的雪旺細胞后，移植到損傷部位的脊髓，雪旺細胞能在體內穩定分泌NGF并促進軸索再生。陳渝等［18］采用動物實驗觀察腺病毒介導神經生長因子(Ad-NGF)基因治療對大鼠坐骨神經損傷修復的療效，發現可顯著增加局部NGF蛋白質表達水平，改善坐骨神經功能指數和神經傳導速度，從而可有效促進坐骨神經損傷后的修復。劉勇等［19］通過動物實驗觀察，移植后的hBDNF-GFP-NSCs(hBDNF和GFP雙基因轉染神經干細胞)可分化為神經元和神經膠質細胞，少數可分化為視網膜神經節樣細胞，從而對大鼠視神經損傷修復起促進作用。朱錦宇等［20］采取大鼠坐骨神經內直接注射腺病毒介導的LacZ基因觀察到LacZ基因可轉入活體坐骨神經并高度表達。基因治療無論是用于中樞神經損傷還是周圍神經損傷，目前都處于實驗室階段。因此，基因治療實際應用于臨床以前，還有很多問題有待解決。

綜上所述，神經端側吻合術、側側吻合術及自體神經移植術已廣泛應用于臨床，但供區神經功能損害、可供神經長度和直徑有限是其不可克服的缺陷。研究者們在周圍神經組織工程領域做了大量工作，取得了一定進展，但多處于實驗階段，過渡到人體尚需要時間，而且材料技術價格昂貴也是限制臨床廣泛使用的不利因素。基因治療目前都處于實驗室階段，還很多問題有待解決。不過隨著科學技術的突飛猛進，各學科聯合攻關，相信通過努力，周圍神經缺損的修復會到達一個新的高度。

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3 Viter F，Franciosi LF，Palhares A.Nerve grafting and end-to-side neurorrhaphies connecting the phrenic nerve to the brachial plexus.Plast Rexonstr Surg，1995，96:494.

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6 陳秉耀，侯樹勛，趙敏，等.化學去細胞異種神經移植后宿主的雪旺細胞在移植物內的增殖.中華顯微外科雜志，2006，29:350.

7 王碧菠，戴傳昌，鐘斌，等.基膜管-自體神經嵌合體修復大鼠周圍神經缺損的實驗研究.組織工程與重建外科雜志，2006，1:41-44.

8 王書成，王和駒，陳劍飛，等.周圍神經缺損的牽引延長直接縫合治療.中國修復重建外科雜志，1998，12:135-137.

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