腹透液蛋白丟失與持續不臥床腹膜透析患者頸動脈硬化的相關性研究

王向陽 張欣洲 江心艷 郭寶春 李涌泉 賀曉蕾

心血管合并癥是終末期腎臟病(ESRD)和透析患者主要的死亡原因，約占所有死因的50%［1］，腹膜透析(CAPD)患者由于丟失太多營養物質而出現營養不良和心血管疾病發病率增加［2］。腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病之間關系所知甚少。因此，我們分析腹透液蛋白與CAPD患者頸動脈內膜中層厚度，為進一步探討腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發生的相關機制提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院腹膜透析門診就診的CAPD患者120例，男54例，女66例;年齡25～83歲，平均年齡(53±16)歲。排除近3個月病情不穩定，有腹膜炎發生或近1周存在其他部位感染的腹透患者。

1.2 方法 (1)記錄患者的基本信息;(2)留取24 h腹透液，記錄腹透液容量，檢測腹透液總蛋白、肌酐、尿素氮(BUN)濃度，同時留取同日24 h尿液，記錄尿量，檢測24 h尿總蛋白、肌酐、BUN濃度;(3)試驗第1天測定并記錄患者空腹血漿相關指標。計算并記錄腹膜透析肌酐清除率(PD Ccr)及殘余腎肌酐清除率(殘余腎Ccr);(4)頸動脈超聲檢測雙側頸總動脈分叉處內膜-中層厚度(IMT)，以雙側頸動脈分叉處的IMT最大值(IMTm)作為評價頸動脈粥樣硬化嚴重程度的指標。頸動脈正常:血管內膜面光滑，IMT＜0.9 mm;血管內膜中層增厚: 0.9 mm≤IMT≤1.3 mm，為早期頸動脈粥樣硬化;斑塊診斷標準為突出于表面或厚度＞1.3 mm。

1.3 統計學分析 計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，相關性采用直線相關分析及多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原發病 慢性腎炎55例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病21例，間質性腎炎5例，IgA腎病4例，狼瘡性腎病5例，多囊腎1例。自腹膜透析開始后心腦血管事件發生率33.33%，其中發生急性左心衰25例，腦梗死9例，急性冠脈綜合征6例，其中不穩定型心絞痛4例、心肌梗死2例。

2.2 透析液蛋白丟失量 120例CAPD 24 h腹透液蛋白質丟失量為(5.07±2.02)g/L，最高達13.93 g/L。年齡、脈壓差、血清白蛋白(ALB)、BUN、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1 (apoA1)、腹透Ccr與腹透液蛋白量存在相關(P＜0.05)。多元逐步回歸分析結果示:年齡、脈壓差和apoA1是腹透液蛋白丟失的獨立危險因素，回歸方程:腹透液蛋白=6.594+3.281 ×年齡+2.22×脈壓差-1.856×apoA1。

2.3 頸動脈彩超檢查 頸動脈IMT為(0.96±0.30)mm，頸動脈IMT和24 h腹透液蛋白丟失量呈正相關性(r=0.414，P= 0.032)。根據頸動脈IMT增厚和(或)頸動脈斑塊形成判定為頸動脈粥樣硬化標準，37例CAPD中頸動脈粥樣硬化者26例(70. 27%)，頸動脈粥樣硬化組腹透液蛋白丟失(6.16±2.43)g顯著高于無頸動脈粥樣組(2.90±0.83)g(t=2.774，P=0.01)。

2.4 相關分析 將CAPD患者頸動脈IMT分別與患者年齡、透析時間、收縮壓及血液生化指標、腹透液肌酐、蛋白、腹透KT/V、腹透Ccr等進行相關因素分析結果顯示，僅有年齡(r= 0.256，P=0.02)和腹透液蛋白(r=0.353，P=0.007)與頸動脈IMT呈正線性相關。

3 討論

心血管疾病是持續不臥床腹膜透析患者的常見并發癥和合并癥。本研究中37例腹膜透析患者中雙側頸動脈可見到動脈粥樣斑塊者26例，占70.27%;120例中自開始常規透析后心腦血管事件發生率33.33%，其中發生充血性心衰的患者占20.83%。

腹透液蛋白質丟失在腹透過程中不可避免的。本研究120例CAPD 24 h腹透液蛋白質丟失量為(5.1±2.0)g/L，最高達13.93 g/L。透析前已存在心血管疾病的CAPD患者，其腹透液蛋白丟失顯著增加［3］，提示透析液蛋白丟失是CAPD患者潛在心血管疾病的標志。本研究結果顯示腹透患者普遍存在頸動脈粥樣硬化，其平均頸動脈IMT為(1.0±0.3)mm，并且頸動脈粥樣硬化組腹透液蛋白丟失量顯著高于無頸動脈硬化組［(6.2 ±2.4)g vs(2.9±0.8)g］，直線相關分析結果進一步證實CAPD患者腹透液蛋白丟失與頸動脈IMT呈正相關。因此腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發生存在相關性。然而，有關腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發生的相關機制仍不清楚。

腹透液蛋白丟失理論上類似于非尿毒癥患者微量白蛋白尿的生成。以往研究已證實，在糖尿病或非糖尿病患者中，微量白蛋白尿是心血管疾病發病率及死亡率的重要預測因子［4］。然而，有關微量白蛋白尿與心血管疾病發生的相關機制至今仍存在較多爭議。近年越來越多的研究支持的假設是:微量白蛋白尿與心血管疾病兩者間具有共同的病理生理基礎——內皮細胞功能受損;慢性微炎癥狀態及大分子跨血管滲漏增加等［5］。由于CAPD患者同樣存在局部及全身微炎癥狀態，及由炎癥導致血管內皮功能損傷和大分子跨血管滲漏增加［6］。因而，我們推測腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發生的相關機制同樣可能與兩者間具有共同的病理生理基礎有關，但這一假設尚有待進一步研究來證實。

1 Meyer MB，Levey AS.Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease:report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease.J Am Soc Nephrol，1998，9:s31 s42.

2 Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.J Am Soc Nephrol，1998，9:s16 s23.

3 Cueto-Manzano AM，Qintarla-Pina E，Correa-Rotter R，et al.Long term CAPD survival and analysis of mortality risk factors:12-year experience of a single Mexican center.Perit Dial Int，2001，21:148-153.

4 Szeto CC，Chow KM，Chung KY，et al.Peritoneal protein and albumin excrection as markers of cardiovascular risk factor and systemic endothelial dysfunction.Hong Kong J Nephrol，2004，6:31-37.

5 Szeto CC，Chow KM，Chung KY，et al.Peritoneal albumin excrection is a strong predictor of cardiovascular events in peritoneal dialysis patients:A prospective cohort study.Perit Dial Int，2005，25:445-452.

6 Coen DA.Smulders.Microalbuminuria and risk for cardio-vascular disease:Analysis of potential mechanisms.J Am Soc Nephrol，2006，17: 2106-2111.