小兒傳染性單核細胞增多癥臨床分析

趙開明

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，是一種單核-巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，小兒常見，主要由EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)引起。我科2005年3月至2009年10月共收治IM患兒46例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中，男28例，女18例，男∶女為1.5∶1。發(fā)病年齡2個月～13歲，其中＜3歲15例(32.6%)，＞3～6歲16例(34.8%)，＞6歲 15例(32.6%)，6歲以下小兒 31例(67.4%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱44例(95.7%)，熱型不定，熱程2～15 d，＜39℃23例(52.3%)，39～40℃18例(40.9%)，＞40℃ 3例(6.8%)，咳嗽32 例(69.6%)，咽痛 19 例(41.3%)，皮疹 18例(39.1%)，眼瞼水腫10 例(21.7%)，流涕12 例(26.1%)，鼻塞8例(17.4%)，氣喘 5例(10.9%);體檢發(fā)現(xiàn)咽峽炎 43例(93.5%)，淋 巴結腫 大 41 例 (89.1%)，肝 腫 大 32 例(69.6%)，脾腫大22 例(47.8%)。

1.3 實驗室檢查 WBC(5～10)×109/L 10例(21.7%)，＞10×109/L 36 例(78.3%);異 型 淋 巴 細胞 0.1 ～0.3 41 例(89.1%)，＞0.3 5 例(10.9%);肝功能異常 18 例(39.1%);心肌酶異常5例(10.9%);尿常規(guī)異常2例(4.3%)，1例尿RBC(++)，1 例尿蛋白(+)。

1.4 診斷情況 (1)因發(fā)熱曾被誤診為上呼吸道感染13例，誤診時間3～7 d，起病3 d內(nèi)均被誤診為上呼吸道感染并行抗感染治療。其中雙側扁桃體腫大、表面附有膿苔誤診為化膿性扁桃體炎10例，誤診時間4～7 d，經(jīng)靜脈滴注抗生素，體溫不降，出現(xiàn)淋巴結腫大，肝大，查外周血異型淋巴細胞超過10%，EBV-IgM陽性，故診斷為傳染性單核細胞增多癥。(2)因發(fā)熱、咳嗽誤診為支氣管炎、肺炎各1例。患兒發(fā)熱、咳嗽，聽診雙肺聞及干濕性啰音，胸片符合支氣管炎、肺炎表現(xiàn)，經(jīng)靜脈滴注頭孢呋辛3～5 d，仍反復發(fā)熱，查外周血異型淋巴細胞超過10%，其中1例高達28%，且特異性抗體EBV-IgM陽性，確診為傳染性單核細胞增多癥。(3)因發(fā)熱、皮膚皮疹、淋巴結腫大，誤診為川崎病1例，患兒發(fā)熱，體溫38.0～40.0℃，發(fā)病后第2天開始軀干出現(xiàn)散在的紅色粟粒大小充血疹，雙眼球結膜充血，查血常規(guī)正常，未見異型淋巴細胞，血小板正常，后患兒出現(xiàn)肝大、脾大，查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，復查血常規(guī)異型淋巴細胞13%，并結合特異性抗體檢查陽性，診斷為傳染性單核細胞增多癥。(4)因發(fā)熱、皮膚瘀斑誤診為血小板減少性紫斑2例。患兒發(fā)熱，體溫37.5～39.0℃，四肢皮膚出現(xiàn)瘀斑，PLT(36～60)×109/L，骨穿骨髓象示:血小板減少。后復查血常規(guī)出現(xiàn)異型淋巴細胞升高超過10%，診斷為傳染性單核細胞增多癥。(5)因肝功能異常、黃疸誤診為急性肝炎1例。患兒低熱，體溫37.5℃左右，雙眼鞏膜黃染，頸部淋巴結腫大，肝大，脾大，查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達694 U/L，擬急性肝炎，予護肝治療。入院后查乙肝、甲肝、丙肝等均陰性，特異性抗體EBV-IgM陽性，確診傳染性單核細胞增多癥。

2 結果

46例患兒入院后結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查，均符合IM的診斷標準［1］。臨床癥狀(至少3項以上陽性):(1)發(fā)熱;(2)咽峽炎、扁桃體炎;(3)頸淋巴結大;(4)肝臟腫大;(50脾臟大。異型淋巴細胞達10%以上或總數(shù)＞1×109/L)。EB病毒抗體檢查:急性期EBNA抗體陰性;以下一項為陽性:(1)VCA-IgM初期陽性，以后轉(zhuǎn)陰;(2)雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上增高;(3)EA抗體一過性升高;(4)VCA-IgG初期陽性，EBNA抗體后期陽轉(zhuǎn)。確診后給予更昔洛韋針劑抗病毒治療，每天5～10 mg/kg靜脈滴注，每12小時1次，療程5～7 d，對于合并肝臟、心肌損害的患兒給予護肝、營養(yǎng)心肌等輔助治療，血小板低下予以丙種球蛋白治療。住院治療10～19 d，肝功能恢復正常10 d～2個月，均治愈。

3 討論

傳染性單核細胞增多癥(IM)是由EB病毒感染引起的一種全身免疫性異常疾病。EB病毒為DNA病毒，具有明顯的嗜淋巴組織性，通過其包膜糖蛋白gp350/220與B淋巴細胞表面補體受體CR1(CD35)、CR2(CD21)結合進入B淋巴細胞內(nèi)，并在被感染的B淋巴細胞內(nèi)不斷增殖促進B淋巴細胞多克隆活化，且被感染的B淋巴細胞因受EBV的作用，細胞膜發(fā)生抗原性變化，誘導機體免疫反應，刺激CD+4T淋巴細胞產(chǎn)生Th1型的細胞因子，從而激活NK細胞和CD+8T淋巴細胞，產(chǎn)生EBV特異性細胞毒T淋巴細胞(CTL)，這些細胞即外周血的變異淋巴細胞，它們能殺傷和抑制EBV感染的B淋巴細胞的增殖，使IM的臨床癥狀逐漸消退［2］。

本文 46例患兒發(fā)熱 44例(95.7%)，咽峽炎 43例(93.5%)，淋 巴結腫 大 41 例 (89.1%)，肝 腫 大 32 例(69.6%)，脾腫大22 例(47.8%)，提示發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結腫大為本病的主要癥狀和體征。實驗室檢查外周血WBC(5～10)×109/L 10例(21.7%)，＞10×109/L 36例(78.3%);異型淋巴細胞0.1 ～0.3 41例(89.1%)，＞0.3 5 例(10.9%);肝功能異常18例(39.1%);說明外周血白細胞總數(shù)升高，出現(xiàn)不同比例的異型淋巴細胞及肝功能異常是主要的實驗室檢查指標。

IM是主要由EB病毒感染引起的急性傳染性疾病，可以累及全身多個系統(tǒng)，包括肝、脾、淋巴結、腎、心、肺、腦、血液系統(tǒng)等，雖以單核-巨噬細胞系統(tǒng)損害為主，但也可同時有多個系統(tǒng)損害，病情輕重不一，發(fā)病的首發(fā)癥狀各不相同，臨床早期容易誤診，在主要特征沒有同時具備的情況下更容易誤診。本組誤診19例，誤診率高達41.3%(19/46)，分析原因有:(1)發(fā)病早期患兒常表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎，因體征少，臨床表現(xiàn)無特異性，常考慮為上呼吸道感染。(2)體格檢查不仔細，忽略肝脾淋巴結查體，未及時觀察肝功能變化。(3)對本病認識不深入，患兒雖出現(xiàn)了本病數(shù)個臨床癥狀體征(如持續(xù)高熱、皮疹、咽峽炎、淋巴結腫大)，未及時行血清學檢查，而考慮為川崎病。(4)忽略了異型淋巴細胞變化特點，一次檢查陽性率太低，要進行動態(tài)觀察。回顧本組患兒做血常規(guī)檢查時多在發(fā)病2～3 d，而此時異型淋巴細胞尚未開始升高［3］，導致漏診或誤診。

綜合本組資料，在患兒出現(xiàn)反復發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大，血常規(guī)白細胞總數(shù)增高，分類以淋巴細胞為主，抗生素應用無效，應考慮本病，注意復查血常規(guī)，必要時行血清學檢查。本病臨床表現(xiàn)具有多樣性，可累及各個系統(tǒng)器官，故應在臨床診治過程中仔細詢問病史及全面查體，考慮疾病不能過于專業(yè)化，不能局限于常見病、多發(fā)病，而要綜合分析患兒出現(xiàn)的癥狀及體征，盡早明確診斷，以防誤診誤治。

1 胡亞美，江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.819-827.

2 戚東桂，劉榮，韓軍艷.Epstein-Barr病毒相關疾病的研究現(xiàn)狀.國際免疫學雜志，2006，29:252-256.

3 金漢珍，黃德珉，官希吉，等主編.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1016.