EV71感染危重癥手足口病并發神經源性肺水腫患兒機械通氣輔助治療的臨床觀察

蔡莉芬 吳鳳影 李樹娟 郭賞 孫梅花 寧更獻 張瑞芬

手足口病是由腸道病毒柯薩奇A16和腸道病毒71型(EV71)引起的急性傳染病，以嬰幼兒手、足、口及臀部出現皰疹為基本特征。絕大部分腸道病毒感染的手足口病為輕型病例，預后良好。但也有少數患兒可并發嚴重并發癥，如腦炎、腦膜炎、心肌炎和神經源性肺水腫(NPE)等。其中危重癥手足口病并發NPE的患兒病情進展迅速，病死率高。我院ICU對2010年3月23日至2010年11月1日收治的危重癥手足口病并發NPE 20例患兒都進行機械通氣治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中，男12例，女8例;年齡14～50個月，平均年齡31個月;從發病到出現重癥表現1～5 d，平均3 d。

1.2 診斷標準 20例均符合國家衛生部《手足口病診斷治療指南》(2010年版)所制定的危重癥手足口病診斷標準。(1)本組病例均在疫情期發病;(2)臨床表現包括發熱，手、足、口腔或臀部斑丘疹起病，繼而嗜睡、易驚、肢體抖動、昏迷、頸強或頻繁抽搐;呼吸淺促，呼吸節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰，雙肺聞及廣泛濕性啰音或痰鳴音;面色蒼白或發灰、心率明顯增快、脈搏淺速、四肢發涼、指趾皮膚發紺，血壓升高或降低等;(3)實驗室檢查:外周血象明顯增高，血糖增高，心肌酶增高，腦脊液外觀清亮，壓力增高，細胞數增高，以多核細胞為主，蛋白正常或輕度增高，特異性EV71核酸陽性;(4)X線胸片可見雙肺紋理增多，呈網格狀，點片狀或大片狀陰影，典型者呈蝴蝶狀或云絮狀陰影。

1.3 臨床表現 手、足、口、臀部皮疹20例(100%);發熱20例(100%);氣促、呼吸困難20例(100%)，口周紫紺4例(20%)，有粉紅色泡沫痰6例(30%)，肺部濕啰音8例(40%);嗜睡2例(10%)，易驚20例(100%)，抽搐1例(5%)，嘔吐1例(5%);血壓升高10例(50%)，心率明顯增快10例(50%)。

1.4 輔助檢查 血常規中白細胞增高10例，9例(12～15)× 109/L，1例17.2×109/L;以多核增高為主，正常4例，6例(2.6～4)×109/L;C-反應蛋白(CRP)增高12例，其中8～20 mg/L 7例，20～100 mg/L 5例，正常 8例;血糖增高 14例:7～12 mmol/L 10例，＞12mmol/L 4例，正常6例;腦脊液送檢17例，均為無色透明，潘氏試驗(±～+)，蛋白輕度增高12例，細胞數增高5例，多在(30～201)×106/L;血氣分析:代謝性酸中毒9例，呼吸性酸中毒2例，呼吸性堿中毒3例，高碳酸血癥2例，低氧血癥10例降低10例，升高5例，SO2降低8例，BE降低13例;X線胸片檢查:顯示雙肺紋理增粗模糊12例，雙肺點狀、網格狀密度增高影5例，雙肺大片狀密度增高影3例。

1.5 治療

1.5.1 一般治療:①密切監測血壓、瞳孔、心率、呼吸、血氧飽和度、血氣分析、血糖、肺部啰音變化;②體位，由于顱內高壓的存在和需要正壓通氣，應抬高體位15°～30°，減少反流，并應放置胃管;③氣道開放、給氧;④鎮靜鎮痛;⑤快速交替應用甘露醇降顱壓，或與甘油果糖、呋塞米交替應用，起到脫水降顱壓，減輕腦水腫作用;⑥合理應用糖皮質激素抗炎、降低肺泡表面張力［1］;⑦應用大劑量丙種球蛋白阻止病毒復制，消除體內病毒［2］;⑧選擇性應用抑制交感神經過度興奮藥物及血管活性劑，米力農有正性肌力作用，同時擴張周圍血管，對強心、改善微循環有積極作用;⑨喜炎平針清熱解毒治療;⑩加強無菌操作和做細菌學檢測，合理使用抗生素，減少呼吸機相關性肺炎的發生;○11對于血糖增高(＞15 mmol/L)的患兒，使用胰島素降糖治療;○12控制體溫，保護臟器功能，適當液體復蘇，維持水、電解質平衡。

1.5.2 機械通氣治療:由于NPE進展十分迅速，一旦患兒出現呼吸急促、困難或胸片異常。將很快出現肺出血征象。在進行了如上治療12～24 h后20例患兒癥狀無明顯改善或進行性加重，立即進行氣管插管機械通氣。雖然有學者體會對于早期危重病例，積極脫水等治療可能緩解肺水腫的出現，甚至逆轉早期肺水腫，但由于疾病的迅速進展，我們的經驗和建議還是早期氣管插管。建議早期插管的指征包括:呼吸頻率增快、呼吸困難、胸片出現間質性肺水腫或兩側不對稱、格拉斯哥昏迷評分(GCS)＜8分。而肺部啰音、肺泡水腫和肺出血是后期表現。所有插管病例終將使用高正壓(PEEP)治療，建議盡量選擇帶高容低壓套囊的插管。延遲插管或等待達到目前臨床所設定的插管標準后再進行插管，往往錯過早期干預的最佳時機，給后期的治療帶來困難。對于出現大量肺出血的病例，對氣管插管后有血性分泌物的患兒避免氣道內吸引，無肺出血表現的患兒常規處理，定時濕化，密切觀察氣道分泌物，必要時可氣道滴入立止血;但是脫開管路次數不能太頻繁，持續時間不能太長，以免影響PEEP的恒定。由于出現了肺水腫和肺出血。建議的呼吸機初調參數:吸氣峰壓(PIP)15～25 cm H2O (1 cm H2O=0.098kPa)，機械通氣頻率20～30次/min，PEEP 6～15 cm H2O，吸呼比(I∶E)1∶1，吸入氧濃度40%～80%，上機30 min后復查血氣，以后根據血氣分析結果(每12小時復查1次)或病情變化調整呼吸機參數，保持呼吸道通暢。我們的體會是參照急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的保護性通氣模式，采用快頻率、小潮氣量(vt:6～8 ml/kg)、高PEEP和滿足小潮氣量的呼氣峰壓(PIP)。但是我們發現即使是早期病例6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的PEEP也是必須的，而明顯肺水腫病例我們設定至12～20 cm H2O才能起效。我們發現神經源性肺水腫經上述治療后存活病例大多數8～12 h內X線胸片改善，24～72 h基本恢復;但是也發現多數病例在給予高PEEP治療的4～8 h內，肺水腫往往繼續加重，而在8～12 h后逐漸改善，即使很早期病例也發現存在這種胸部X線的改變規律，提示疾病進展與干預之間的平衡。存活病例一般在胸部X線表現好轉后1～2 d就可以逐步降低參數而撤機。

2 結果

20例經呼吸機輔助通氣治療后，臨床表現逐漸好轉17例。當患兒自主呼吸節律正常，胸片好轉，咳嗽反射恢復，低通氣參數下(吸入氧濃度 ＜40%，PEEP＜2 cm H2O，PIP＜15 cm H2O)、血氣正常時撤機。撤機后觀察2 h，動脈血氣仍正常者拔管。20例機械通氣時間48～86 h，平均71 h，除死亡1例，放棄治療2例，其余17例均安全撤機，最后治愈出院。

3 討論

手足口病是一種主要由柯薩奇病毒A組16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)等多種病毒引起的小兒傳染病［3］。其中EV71被認為是引起重癥病例的主要病原體，1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經系統疾病的患兒糞便標本中分離出EV71病毒，1974年首次報道后EV71在世界范圍內曾多次暴發流行［4］，它可以侵犯中樞神經系統(CNS)，引發NPE、肺出血，進而發展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能障礙綜合征，甚至因多臟器功能衰竭而死亡［5］。近年來在我國臺灣、新加坡等許多地區均有流行或爆發［6，7］。

本組病例均經病原學檢查為EV71感染引起。本組病例的臨床特點為:多發生在嬰幼兒，起病急，進展快，發熱、皮疹1～3 d，繼而易驚，精神差，肢體運動障礙后，突發呼吸急促，發紺，短暫性血壓升高，心動過速;繼而進行性低血壓，意識障礙;氣管插管內可見粉紅色或血性泡沫痰;X線胸片呈網格狀、點片狀或大片狀陰影改變，典型者呈蝴蝶狀或云絮狀陰影。其可能的機制是EV71引起腦干損傷，致交感神經功能紊亂、失衡，呈興奮狀態，釋放大量腎上腺素能遞質，引起廣泛性周圍血管收縮，使體循環血液大量轉移入較低壓的肺循環，回心血量增加，左心排血量增大，左心房終末正壓增加，肺毛細血管靜水壓增高，通透性增加，導致肺水腫［8］，即NPE。

NPE大多急性起病，中樞神經系統受損后數小時或數天內發生，開始患兒可出現煩躁、心率增快，血壓升高，有些患兒可自覺胸悶，肺部聽診可聞及細濕啰音;病情進展患兒可表現為氣促，咳血性泡沫痰。測血糖明顯升高，血氣分析示動脈氧分壓下降和動脈二氧化碳分壓增高，胸部X線片為肺泡性肺水腫。肺間質早期可表現為肺紋理增粗、模糊、有間隔線和透光度下降等，晚期可表現為雙肺斑片狀或云霧狀陰影，肺門兩側呈蝴蝶狀陰影，數小時或數天內有明顯變化。有研究認為NPE的發病機制為:中樞神經系統損傷后引起突然的顱內壓增高，從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機體的應激反應導致交感神經興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進而全身血管收縮、血流動力學急劇變化;動脈血壓急劇增高，體循環內大量血液進入肺循環內。造成肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫;另一方面血流沖擊造成血管內皮細胞損傷，同時體內血管活性物質(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。

本組20例中血象明顯增高10例，血糖明顯增高14例，肢體乏力7例。有文獻報道高血糖，白細胞升高和肢體軟弱是EV71感染性肺水腫的高危因素，其中高血糖是最主要的危險因素［1］，NPE起病急，治療困難，病死率高(60%～100%)，其臨床過程和表現類似于急性呼吸窘迫綜合征［9］。但NPE在早期僅表現為心率增快、血壓升高、呼吸急促等非特異性臨床表現，胸部X線檢查也常無異常發現或僅有雙肺紋理增粗模糊。使得早期診斷較為困難。待出現紫紺、呼吸困難、雙肺濕性啰音、粉紅色泡沫痰、嚴重的低氧血癥或胸部X線改變上出現雙肺大片浸潤影時，雖能診斷，卻已是晚期，救治成功率低。因而臨床醫師對手足口病患兒要高度警惕NPE發生，把握好插管指征。經驗告訴我們:手足口病合并神經系統表現，患兒一旦出現氣促，血氧飽和度下降，肢體發涼，血壓升高或下降，血糖升高，就要爭取及早氣管插管、呼吸支持。呼吸機提供一較高的PEEP，提高平均肺泡壓，使肺毛細血管跨壁壓力差減小，可促使肺水腫液回到毛細血管中，減少肺滲出。調整PEEP至剛能控制肺出血為宜，過低達不到止血效果，過高導致肺泡內壓力增高，胸內壓增高，回心血量減少，從而影響血液循環。插管早期不宜吸痰.吸引器所造成的負壓可加重肺出血。插管后應用適當的鎮靜劑不但可以降低人機對抗，還可以減少耗氧量，減輕腦水腫。早期胃腸減壓可以降低腹內壓，從而緩解心肺受壓。

我們采用機械通氣輔助治療危重癥手足口病并發NPE的機制為:(1)適當的過度通氣可以減輕腦組織水腫，降低顱內壓，改善腦功能，減少兒茶酚胺類物質的釋放;(2)高的呼氣末正壓，有利于肺泡、肺間質的水分回吸收，減輕了肺水腫;(3)一定水平的PEEP通過對氣道和肺泡的機械擴張，增加了功能殘氣量，有利于氣體在肺內均勻分布使通氣血流比值更接近正常，改善了肺的通氣、換氣功能;(4)應用機械通氣大大減輕了呼吸肌的做功，降低了氧耗，減輕了循環負荷，改善了機體的循環功能。

機械通氣做為手足口病并發NPE的一種有效的治療手段，我們尚處于摸索階段，是否進行機械通氣、何時機械通氣及如何進行機械通氣仍然存在爭議。通過我院ICU對本組20例危重癥手足口病合并NPE的患兒采取了機械通氣治療取得了滿意的治療效果，我們體會到治療成功的關鍵是早期發現危重病例，及時氣管插管、呼吸支持，可有效提高危重癥手足口病并發NPE患兒的治愈率，是行之有效的治療方法。

1 王中林.腸道病毒71感染的研究進展.國外醫學兒科學分冊，2001. 28:311.313.

2 楊善志，都鵬飛.大劑量丙種球蛋白聯合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并神經系統損害療效觀察.中國小兒急救醫學，2009，16:1682-1691.

3 岳保珠，張春磊，劉麗平，等.手中口病患兒239例分組診治體會，中國全科醫學，2010，13:2239-2241.

4 董勝英，楊巧芝，梁珺，等.487例重癥手足口病臨床分析.現代預防醫學，2010，37:3568-3570.

5 劉建明，劉振業.崇禮縣手中口病84例的流行病學分析.河北醫藥，2009，15:1999-1998.

6 Chang LY，King CC，Hsu KH，et al.Risk factors of evterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/her-pangina in children during an epidemic in Taiwan.Pedintrics，2002，109:88.

7 Shah VA，Chong CY，chan KP，et al.Chinical characterictics of an outbreak of hand，foot and mouth disease in Singapore.Ann Aiad Med Singapore，2003，32:381-387.

8 鄺賀齡，李溢煊主編.內科急診治療學.第3版.上海:上海科學技術出版社，1998.107-108.

9 蔡栩栩，劉春峰.小兒神經源性肺水腫.中國小兒急救醫學，2007，14:106-108.