偽膜性腸炎臨床及內鏡分析

尹平 李煒 袁雙珍

偽膜性腸炎(PMC)是一種由難辨梭狀芽孢桿菌引起的結腸、小腸的急性纖維滲出性炎癥。我院2007年6月至2010年7月共診斷PMC 16例，將其臨床、內鏡特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男10例，女6例;年齡56～87歲;均為住院患者。其中肺癌3例，胰腺癌2例，胃癌術后2例，結腸癌術后5例，慢性支氣管炎2例，肺結核1例，尿毒癥1例。腹瀉前使用抗生素為頭孢類10例，青霉素類1例，喹諾酮類1例，大環內酯類2例，克林霉素2例。其中用一種抗生素3例，兩種以上13例。腹瀉前抗生素應用時間2 d～1個月。

1.2 方法 對長期或聯合使用抗生素，具有腹痛、腹瀉等癥的住院患者做結腸鏡檢查，于鏡下取偽膜行厭氧菌培養及活檢病理學檢查。

2 結果

2.1 臨床表現 腹瀉:16例患者均有水樣腹瀉，4～27次/d，大便呈黃綠色、海藍色或有粘液膿血便，或便中可見膜狀漂浮物。腹痛:臍周及下腹隱痛12例，陣發性劇痛4例。輕度腹脹16例。全身中毒癥狀1例，發熱2例，惡心嘔吐6例，腸鳴音減弱2例。

2.2 實驗室檢查果 血常規檢查:本組白細胞總數及中性粒細胞均有增高;大便常規檢查:早期可見少量紅細胞及白細胞，后期大便潛血多呈陽性;大便常規細菌培養及真菌培養呈陰性。

2.3 內鏡表現 16例患者均行結腸鏡檢查，鏡下按王氏分型［1］:輕度5例，以充血、水腫為主，偶見零星偽膜型病灶;中度9例，病變腸段黏膜可見散在小的圓形或卵圓形，微隆起病灶，表面覆以黃白樣偽膜，不易剔除，周邊紅暈，病灶間黏膜正常或充血;重度2例，表現為病變腸段黏膜充血、水腫，可見密集分布地圖樣斑片狀覆蓋較厚偽膜樣病變，偽膜甚至可融合成片形成管形覆蓋整個黏膜，剔除覆蓋偽膜后，可見其下方腸黏膜糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍。

2.4 病理結果 16例患者均行黏膜活檢，鏡下典型偽膜由纖維素樣物、炎細胞、細胞碎片及細菌菌落組成。黏膜有炎細胞浸潤、糜爛、出血等現象。

2.5 治療與轉歸 6例停用抗生素，10例據病情選用窄譜抗生素。輕者予口服甲硝唑，重者口服萬古霉素或去甲萬古霉素，或加甲硝唑靜脈滴注，使用益生菌調理腸道，維持水電解質平衡。治療3～5 d后癥狀好轉或消失，復查腸鏡證實好轉12例。

3 討論

PMC是由于使用抗生素不當造成腸道菌群失調后，C.difficile過度繁殖產生的疾病。1978年C.difficile被證實是PMC的主要致病菌，它是一種革蘭氏陽性厭氧桿菌，約占正常人腸道的3%，是一種條件致病菌。它通過釋放毒素A(腸毒素)和毒素B(細胞毒素)來破壞腸黏膜上皮，協同致病。前者是PMC的重要致病因素，可造成局部腸黏膜血管壁通透性增加，致組織缺血壞死，并刺激粘液分泌，與炎性細胞形成偽膜;后者通過黏膜上皮細胞的環磷腺苷(CAMP)系統，使水、鹽分泌增加而致分泌性腹瀉。本組資料顯示，PMC的發病因素:(1)患者因素:年老體弱、患嚴重基礎疾病、術后患者、長期住院、長期或聯合使用抗生素等都是本病的致病因素;(2)抗生素的使用:除萬古霉素、氨基糖苷類外，幾乎所用抗生素均可誘發本病，以阿莫西林、克林霉素、林可霉素、頭孢菌素最為常見。聯合使用多種抗生素比單一使用抗生素所發病的幾率更高。

本病在使用抗生素后出現，臨床可分為輕、重兩類。輕者只表現為輕度腹瀉，重者有典型的腹瀉、血便，可呈爆發型，病情進展迅速，可伴腹痛、發熱等癥。極少數可出現休克、中毒性巨結腸、腸穿孔。體查可見腹部壓痛、腹脹、腸鳴音亢進，重癥腸鳴音減弱或消失。實驗室查血常規WBC升高、較重者可有水、電解質平衡紊亂、代謝性酸中毒。

PMC多發于結腸，病變嚴重者可累及小腸。乙狀結腸、直腸發病率高達80% ～100%［2］，本組16例患者中，病變位于乙狀結腸、直腸12例。結腸鏡檢查是診斷本病主要方法，如見特征性偽膜，則具診斷意義。內鏡下表現為病變黏膜覆蓋有散在的細小(2～5 mm)而隆起于表面的黃白或黃綠色、圓形或橢圓形斑塊(偽膜)。典型者偽膜附著較緊，強行脫落后黏膜可見糜爛、出血。病變間黏膜正常或充血，易與真菌性腸炎鑒別。嚴重者見偽膜可連成片，黏膜剝脫、滲血。內鏡下取偽膜行厭氧菌培養陽性者即可確診。細胞毒性試驗雖是診斷PMC的金標準，但在普通醫院難以開展。如已確診或高度懷疑PMC，則應停用原有抗生素，因病情選用適合的窄譜抗菌素，使用甲硝唑或萬古霉素，用藥療程要足，通常需治療2周左右，過早停藥可導致病情復發。避免使用解痙鎮痛藥及止瀉劑，積極治療原發病及并發癥。重者應加強補液、營養等對癥支持療法。同時使用乳酸桿菌、雙歧桿菌等微生態制劑調理腸道菌群失調，不與抗生素合并使用(應間隔2 h以上)，以免益生菌群被破壞。

PMC的診斷主要根據病史、臨床表現、內鏡表現及厭氧菌培養，結腸鏡檢查是診斷本病的重要方法。臨床中如有長期應用抗生素發生的不明原因腹瀉，尤其該患者為年老、重病、術后等免疫力低下的情況，伴腹痛、發熱、白細胞增高等現象，應考慮PMC的可能，及時行結腸鏡檢查取病灶做病理學檢查及厭氧菌培養。預防本病的關鍵是合理規范使用抗生素，故臨床中應提高對本病的警惕性，防止抗生素的濫用。以期做到有效預防，及早診斷、治療。

1 王一鳴，熊毅敏，鄭國榮.偽膜性腸炎的內鏡與臨床特征研究.中國內鏡雜志，2003，9:89-90.

2 鄭芝田主編.胃腸病學.第3版.北京:人民衛生出版社，2000.839-843.