彩色超聲引導下不可觸及乳腺腫物導絲定位活檢的應用價值

周東光 黃 瑞雪 丁 紅 王 艷清 董 燕敏 揣淑杰

隨著健康意識的增強及醫學影像學技術的進展，不可觸及的乳腺腫物被發現的越來越多，如何認識和處理這些腫物，是乳腺科醫師一直審慎對待的課題。本文回顧我科2009年7月至2011年5月收治的98例不可觸及的乳腺腫物患者，在彩色超聲引導下進行金屬導絲定位，準確切除腫物，早期明確診斷，分析該方法在不可觸及的乳腺腫物中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例均為女性;年齡25～72歲，平均年齡46.1歲;病程1 d～8個月;共計109個腫物;在彩色超聲下的圖像表現為低回聲、腫物內及周邊的血流信號及聲影的改變，超聲提示均為腫瘤樣改變。

1.2 儀器及定位針 PHILIPS-5000高頻彩色超聲診斷儀;美國Promex公司生產的乳腺彈射定位針，內芯導絲尖端呈倒鉤狀，有刻度標記。

1.3 方法 定位在術前進行，取手術時的體位，在彩色超聲下作乳腺腫物體表標記，測量腫物距體表的垂直距離，根據預定手術切口確定穿刺點;在無菌條件下，局麻穿刺路徑，從選定的穿刺點進針，使定位針與皮膚呈45°，在彩色超聲引導下使定位針與腫物在同一斷面上，超聲探頭變換不同角度引導定位針尖端與腫物的關系，緩慢進針，確認定位針尖進入腫物內部后，記錄進針刻度，內芯導絲推入及定位針退出同步進行，使導絲前端倒鉤彈開并固定在腫物內，移除定位針外鞘，彩色超聲再次確定金屬導絲與定位腫物的關系，固定導絲尾部于體表，包扎。從超聲科直接入手術室，取與定位時相同的體位，根據預選的手術切口切割皮膚皮下直至顯露腺體組織，暴露進入腺體的導絲，導絲尾部移入術野，根據定位時導絲尖端與腫物的關系，將腫物及周圍少許腺體組織完整的一并切除，和定位導絲一起送病理檢查。手術過程中切忌牽拉導絲，以防導絲移位。

2 結果

98例共有腫物109個，直徑3～16 mm，均一次定位成功，其中金屬導絲定位在腫物內96個，定位于腫物邊緣13個;所有切除的腫物均帶金屬導絲送病理科檢查。結果:良性91例(92.85%)，惡性7 例(7.15%);良性腫物102 個(93.58%)，惡性腫物7個(6.42%)。其中，纖維腺瘤47個，腺病伴纖維瘤樣改變32個，硬化性腺病14個，導管內乳頭狀瘤10個;惡性腫物7個，其中浸潤性導管癌4個，導管原位癌伴微小浸潤1個，小葉原位癌1個，黏液癌1個。

3 討論

隨著生活水平的提高，乳腺癌普查意識的增強，醫學影像技術的發展，越來越多的乳腺癌會在不可觸及階段被發現。不可觸及的腫物因穿刺取材不準確，開放手術活檢尋找腫物十分困難，細針穿刺細胞學檢查和粗針穿刺取材不符合病理檢查的要求會影響診斷的準確性，因此不可觸及的乳腺腫物明確診斷比較困難;而在影像學技術引導下的定位活檢，能有效地解決取材不符合要求的難題，可獲得不可觸及病灶的全部標本，因此能準確得到病理診斷。

目前，不可觸及腫物的切除活檢有多種定位方法，包括體表定位、染料標記、造影劑標記、金屬導絲定位等，其中金屬導絲定位最為準確，只要金屬導絲放置合理，就能準確切除腫物。目前臨床應用較多是彩色超聲引導定位和鉬靶X線定位，我們認為超聲引導下的金屬導絲定位有著較大優勢:(1)彩色超聲機較普及，不需要添置特殊的設備;(2)彩色超聲檢查無創傷，對身體無害，患者容易接受;(3)彩色超聲檢查可顯示腫物大小、邊緣、聲影、血流信號等，敏感性、特異性好;(4)彩色超聲可動態觀察穿刺路徑及針尖所在位置，可時時調整進針的深度及方向;(5)定位時的體位與手術體位相同，便于手術操作;(6)超聲定位適用乳腺各區域，不留死角;(7)定位操作和手術活檢同一人完成，可減小因定位針放置的偏差導致活檢找不到腫物的幾率。

當然，該技術并不完美，首先，彩色超聲掃描對微小鈣化灶的反應不敏感，因此彩色超聲定位不能包括所有的不可觸及腫物;其次，小的乳腺癌病灶在彩色超聲掃描下常表現為邊界整齊，聲影不明顯，血流信號不明顯，這些需要有一定經驗和技巧的超聲科醫師仔細甄別是否有定位活檢的必要;再者，定位屬精細操作，定位操作者和超聲科醫師配合要默契，定位過程中，定位針與腫物顯示于同一掃描平面，這需要相對固定的乳腺科醫師和超聲科醫師共同完成，避免人為因素造成誤差。本組有1例患者，腫物直徑3 mm，彩色超聲動態觀察發現腫物周邊血流信號在1個月內增強，強烈推薦患者實施定位活檢，結果病理診斷為浸潤性導管癌。

乳腺不可觸及腫物，多在乳腺癌普查中發現，對這類腫物如何明確診斷一直困擾著乳腺科醫師;既往多建議動態觀察，這樣處理既容易延誤診斷，也給患者帶來較大的精神壓力，導絲定位活檢解決了這一難題。特別是對有乳腺癌高風險因素的人來講，不可觸及階段的腫物，準確切除，能及時明確診斷，進而達到了早期治療的目的，這樣可以大大改善預后［1］。

本組病例惡性腫物占6.42%，低于Silverstein等［2］報道的9% ～42%，說明我們所掌握的導絲定位活檢的適應證較寬，但在乳腺癌發病率逐年增高的前提下，用目前定位活檢方式早期明確診斷，對良性診斷的患者，緩解了心理壓力，對惡性診斷患者可以改善術后的生活質量，本組7例乳腺癌患者，有3例實施了保乳手術，終止了乳腺癌的進展，保住了乳房。因此，乳腺科、超聲科有經驗的醫師密切配合，掌握小的乳腺癌在彩色超聲影像技術下的特點，有助于提高定位活檢的陽性率。

影像學檢查可及早發現不可觸及的乳腺腫物，活檢是診斷的關鍵。在彩色超聲引導下不可觸及乳腺腫物的導絲定位活檢是終止病情進展的有效措施，值得推廣。

參考資料

1 Tabar L，Dean PB，Kaufman CS，et al.A new era in the diagnosis breast cancer.Surg Oncol Clin North Am，2000，9:233-277.

2 Silverstein MJ，Gamagami P，Rosser RJ，et al.Hooked-wire-directed breast biopsy and overpenetrated mammorgraphy.Canaer，1987，59:715-722.