64層螺旋CT在胸部外傷診斷中的應用價值

邊彥文 周磊 李秋平 楊陽 楊慶生 殷小平 孫勝軍

在急性重度胸部外傷中，由于患者多為復合性損傷，病情危急，不易變換體位，需盡快完成影像學檢查并及時做出明確診斷。CT掃描不需要變換體位，且能盡快完成影像學檢查并及時確診，并且能發現X線胸片容易漏診的輕度肺挫傷及少量氣胸，CT后處理技術可全面了解胸廓骨性結構，軟組織結構、肺及縱隔、橫隔來彌補胸片的盲區，提高病變陽性診斷率。本文總結了重癥胸部外傷患者的64層螺旋CT檢查結果，旨在探討64層螺旋CT在急性重度胸部外傷診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年10月至2011年4月收治的40例重癥胸部外傷患者，男27例，女13例;年齡15～68歲，平均年齡31歲;入院檢查前生命體征較差，臨床癥狀以胸痛、重度呼吸困難或休克為主，系不同原因外傷所致;其中車禍撞擠傷35例，建筑物砸傷4例，刀刺傷1例。檢查時間均在傷后0.5～5 h內進行。

1.2 檢查方法 CT掃描采用SIEMENS Sensation 64層螺旋CT，選擇在患者自然呼吸狀態掃描;掃描條件:管電壓120 kV，管電流120 mAs，層厚8.0 mm，螺距取1.3，圖像矩陣512× 512;3D重建厚度1 mm，重建間隔0.8 mm，骨性胸廓采用容積漫游技術(VRT)，支氣管采用最大密度投影(MIP)成像。

2 結果

2.1 全組重癥胸部外傷患者中均發現肺挫傷，其中累積雙側肺野28例，右肺7例，左肺5例;表現為肺紋理增多增粗，伴有斑片狀及大片狀高密度影，邊界模糊。肺撕裂傷形成氣囊腫4例，表現為片狀高密度影內可見囊狀透亮區;液氣囊腫2例;肺內血腫3例，表現為邊緣清楚、密度較高的圓形、橢圓形或梭形分葉狀陰影。

2.2 本組胸膜損傷31例，發現液氣胸21例，氣胸10例，肺組織壓縮程度均在50%以上，其中左側19例，右側12例。

2.3 本組40例中均存在不同程度和部位的骨折，其中雙側多發肋骨骨折15例，單側多發肋骨骨折25例，骨折短端明顯錯位11例，鎖骨骨折9例，肩胛骨骨折6例，胸骨骨折3例，胸椎骨折3例。

2.4 縱隔血腫和氣腫各9例，發現主支氣管斷裂3例，其中左側2例，右側1例;發現左側膈肌破裂1例。

2.5 其他 胸壁血腫29例;心包積液1例;肝破裂5例，脾破裂4例，腎破裂2例，腹部其他損傷2例，顱腦損傷13例。

3 討論

重度胸部創傷致死率極高，約占我國城市居民死亡原因的第五位［1］。尤其是下胸部的外傷常合并腹部臟器的損傷，外傷后準確而迅速地做出診斷對及時救治至關重要。64層螺旋CT具有較高的時間分辨率和空間分辨率。短時間內可完成大范圍掃描;并能通過三維圖像重建，進行多方位觀察。可直觀、準確展示胸廓肋骨全貌，徹底消除了重疊和體位等因素的影響，提供的信息更多、更完整，彌補了傳統影像的缺陷和不足。

肺損傷是胸部創傷時的常見損傷，本組40例胸部創傷患者均有不同程度肺挫傷。多發生在直接暴力部位，嚴重肺挫傷患者可發展為呼吸窘迫綜合征，長期重度低氧血癥，威脅患者生命，應盡快做出診斷及治療。肺挫傷時肺實質微血管破裂，血液進入肺泡和間質，形成肺內滲出性病變，主要積聚在肺泡內。如果傷后3 d無吸收而密度增高范圍增大者，應考慮肺內仍有繼續出血或繼發性感染等并發癥存在，因此CT動態隨訪復查也是十分重要的［2］，本組出現3例5 d后復出病變范圍增大。且CT較X平片檢出率明顯增加［3］。

肺撕裂傷:本組發現11例。2例伴有肺氣囊腫，其機制是由于較重的外力挫傷，造成肺組織撕裂，肺組織撕裂后在彈力的作用下，邊緣組織回縮，而形成氣囊腔，腔壁主要由肺間質及萎縮出血的肺泡組成，伴巨噬細胞及纖維細胞［4］。血液完全充盈撕裂腔時，形成血腫，若氣體與血液同時存在形成液氣囊腔。本組2例液氣囊腔。消失最快者為傷后8 d，遲者2個月消失。9例肺內血腫為邊緣清楚、密度較高的圓形、橢圓形或梭形分葉狀陰影，多見于肋骨骨折斷端附近或被氣胸壓縮萎陷的肺內。

縱隔積氣可能是由于肺泡破裂氣體沿著支氣管血管束進入縱隔疏松結締組織內，或是支氣管斷裂食管破裂所致。積血則是由于大血管或鄰近損傷導致靜脈動脈出血所產生的。CT對微量胸腔積氣、微量胸腔積血的顯示較為敏感。CT診斷基本上不受胸腔積氣和積血量的限制，64層螺旋CT對縱隔傷的診斷十分明確，可以對縱隔積氣和積血清晰確診。其極高的密度分辨率和斷面成像有助于氣胸和血胸的診斷［5］，且顯示骨骼和軟組織的損傷細節特征，對胸腹復合損傷，也能及時明確診斷和損傷的程度，為臨床處理提供依據。

本組1例發生左側創傷性膈疝，文獻報道其在胸腹損傷中發生率在5%左右［6］，橫隔破裂多發生在左側后上部，其原因左側膈肌后上方多孔，膈肌比較薄弱，具有形成膈疝的潛在因素，左膈肌前方有肝臟保護，驟然劇增的腹腔壓力直接傳遞至后上部膈面下，局部形成較大壓強，易導致膈肌破裂。右膈有感知保護，驟然劇增的腹腔壓力通過肝臟彌散作用于整個膈面，壓強分布均勻明顯減小，不易破裂［7］。本組1例均發生于左側，X線平片示膈肌升高和膈肌消失，經CT證實為膈疝。

通過40例應用情況分析，作者認為64層CT應用具有以下優勢:(1)平臥位，此點尤其適用于嚴重創傷患者，特別是合并多發肋骨骨折站立困難或昏迷患者，不需更換檢查方法(如平片、超聲等)，降低了檢查的危險性，縮短了院內術前時間。(2)胸部損傷診斷率高，可清楚顯示胸壁、胸膜、肺、縱隔、膈肌、心臟傷及大血管等胸部損傷的細節。(3)CT在肺損傷及隱匿性骨折檢測方面更敏感。早期肺實質內損傷主要是肺泡毛細血管的破裂所致出血，并發肺水腫，同時肺挫裂傷導致通氣障礙、灌注失調，肺順應性減弱，這些早期病理變化只有利用CT，特別是螺旋CT的高軟組織分辨力的特點才能作出診斷。(4)多層螺旋CT有極高的密度分辨率、空間分辨率，利用多平面重組(MPR)中冠狀、矢狀位可顯示損傷灶的形態、部位、類型及范圍［8］，同時可顯示膈肌破裂形態及部位;容積再現技術(VRT)可立體直觀顯示肋骨骨折程度。

筆者建議對于嚴重胸部創傷、復合傷的患者，急診檢查應采用CT掃描，以盡快明確診斷。64層螺旋CT的應用，以其先進的掃描技術和強大的后處理功能，顯著提高了對急性重度胸部外傷的診斷準確率，減少了漏、誤診。

1 陳穎，張凌.直接數字化成像技術在急診胸部外傷診斷中的應用(附20例報道).中國急救醫院，2005，25:398.

2 高勁謀.胸部創傷的診斷和早期治療.創傷外科雜志，2002，12:191-192.

3 劉金豐.胸部創傷的X線和CT影像對比研究.中國醫學影像學雜志，2000，10:19-20.

4 Tsitouridis I，Tsinoglou K，Tsandiridis C，et al.Traumatic pulmonary pseudocysts:CT findings.J Thorac Imaging，2007，22:247-251.

5 石維平，束余聲，史宏燦，等.胸部創傷的急救和治療(附1 175例報告).浙江創傷外科雜志，2004，11:219-220.

6 Eren S，Ciris F.Diaphragmatic hermia:diagnostic approches with reviev of the literature.Eur J Radiol，2005，54:448-459.

7 陳均，曹和濤，胡振民.MSCT診斷創傷性膈疝.中國臨床醫學影像雜志，2009，20:931-933.

8 雷海花，謝強，林煥西，等.多層螺旋CT在肺撕裂傷診斷中的應用價值.臨床放射學雜志，2009，28:326-329.