頸動脈狹窄介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

裴玉芳 馬 靜 張立娜

頸動脈血管成形和支架置入術(shù)是一種微創(chuàng)的頸動脈狹窄的治療方法，是近年來繼頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)之后治療頸動脈狹窄的一種有效方法，可有效地預(yù)防和治療頸動脈粥樣斑塊脫落引起的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死［1］。2009年3月至2011年1月我們行頸動脈支架置入術(shù)26例，并給予術(shù)后精心護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)26例患者的護(hù)理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例中，男16例，女10例;年齡54～78歲，平均年齡62.3歲;均經(jīng)血管造影顯示頸動脈狹窄，狹窄程度72% ～95%。其中有缺血性腦血管病史8例，合并有高血壓病18例，合并糖尿病10例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開始口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林300 mg/d。給予血壓監(jiān)測，血壓控制在收縮壓＜130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。做好凝血四項、頸動脈超聲、核磁檢查。術(shù)前腹股溝處備皮，做好碘過敏試驗，禁食水6 h，術(shù)前0.5 h給予魯米那鈉0.1 g肌內(nèi)注射。左下肢建立靜脈通路，備好急救藥品如腎上腺素、阿托品、多巴胺、罌粟堿、尼莫通等。

1.3 方法 常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行右側(cè)股動脈穿刺，置入動脈鞘，全身肝素化，先行全腦血管造影，標(biāo)準(zhǔn)測量血管的狹窄程度及長度，再行支架植入治療。選擇支架型號，置入指引導(dǎo)管，頸內(nèi)動脈狹窄病灶遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘，作球囊頸擴(kuò)張后，支架直接準(zhǔn)確定位于狹窄段并釋放，再次造影確認(rèn)支架張開良好、貼壁。術(shù)中密切觀察患者的生命體征。術(shù)畢，撤出保護(hù)傘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲，局部加壓包扎，帶導(dǎo)管鞘回病房，BCK7后拔出動脈鞘。

1.4 術(shù)中觀察事項 術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)隨時觀察生命體征變化.要注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔和對光反射，監(jiān)測心律、呼吸、血壓等，如出現(xiàn)頭痛、意識障礙、心律失常、血壓下降、肢體反射異常等立即報告。

2 結(jié)果

所有病例均成功地將支架置于狹窄處，并部分應(yīng)用了濾網(wǎng)保護(hù)裝置，支架置入成功率100%。

3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后有專人將患者送監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測12～24 h，給予吸氧及生命體征監(jiān)測，氧流量1～2 L/min，密切觀察神志、瞳孔及對光反射、肢體活動情況。26例中有出現(xiàn)低血壓2例，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液50 ml，多巴胺60 mg靜脈泵入，血壓110～130/60～80 mm Hg;出現(xiàn)高血壓2例，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500 ml，硝酸甘油20 mg靜脈泵入控制血壓。嚴(yán)密觀察血壓的變化，前6 h測血壓間隔時間為5 min，逐漸平穩(wěn)后10～15 min測1次?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥，頭不可過高，注意患者頸部不可過度前屈，不可按壓頸部，翻身幅度要小，動作要輕柔，注意休息，保持平靜的心情配合治療。

3.2 股動脈處穿刺的護(hù)理 由于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥，應(yīng)6～8 h后拔出動脈鞘管，沙袋加壓6 h，右下肢制動24 h，每15～30分鐘觀察傷口敷料情況，足背動脈波動情況，協(xié)助患者多飲水，利用造影劑的排除?？蓞f(xié)助患者定時翻身，保持舒適的體位。本26例中，出現(xiàn)皮下瘀斑和血腫5例，密切觀察傷口的敷料情況，及時處理后消退。

3.3 低血壓、血管迷走神經(jīng)反射 本組患者有2例，1例為持續(xù)低血壓10 h，1例為拔鞘時引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。原因是由于球囊擴(kuò)張以及自膨式支架的外向壓力刺激頸動脈竇感受器所致，嚴(yán)重狹窄伴硬化斑塊需球囊反復(fù)擴(kuò)張的患者多見［2］。年齡、球囊擴(kuò)張時短暫的低血壓、使用自膨式支架被確定為CAS術(shù)后低血壓的獨立危險因素［3，4］;有重度鈣化的患者低血壓的程度更明顯［5］，以及術(shù)后注射尼莫通速度太快所致。血管迷走神經(jīng)反射是由于拔管時患者緊張、疼痛刺激、牽拉血管以及壓迫過重反射性興奮迷走神經(jīng)，從而使血壓下降。護(hù)理措施:(1)術(shù)后密切觀察血壓變化情況。(2)靜脈泵入尼莫通時要嚴(yán)格控制速度，并根據(jù)血壓情況及時調(diào)整。(3)掌握血管迷走神經(jīng)反射引起的低血壓的臨床表現(xiàn)，即血壓下降伴有頭暈、胸悶、出汗、惡心、面色蒼白、四肢厥冷，心率＜50次/min。(4)與醫(yī)生一起拔動脈鞘管，床邊備用阿托品、多巴胺以及多巴酚丁胺等急救藥品和其他搶救器械。拔鞘前向患者做好心理疏導(dǎo)，以取得患者配合。拔鞘后30 min內(nèi)密切觀察患者意識、面色，詢問患者有無頭暈、胸悶等不適感。一旦出現(xiàn)血壓降低情況，及時報告醫(yī)生。

3.4 過度灌注綜合征 是由于頸動脈嚴(yán)重狹窄致側(cè)支循環(huán)差，腦組織長期的低灌注，導(dǎo)致微循環(huán)系統(tǒng)的自動調(diào)節(jié)功能喪失［6］。狹窄解除后，腦動脈突然擴(kuò)張，顱內(nèi)血流量明顯增加而引起。護(hù)理措施:(1)術(shù)后仔細(xì)監(jiān)護(hù)患者意識、血壓，控制血壓在110～140 mm Hg/70～90 mm Hg，如血壓持續(xù)＞140 mm Hg，及時通知醫(yī)生。(2)心理疏導(dǎo)，消除患者焦慮等精神因素引起的血壓增高。(3)掌握過度灌注綜合征的臨床表現(xiàn)，即頭痛、惡心、嘔吐、局灶性癲癇、不同程度的意識狀態(tài)改變。如患者出現(xiàn)上述癥狀及時通知醫(yī)生，密切配合醫(yī)生做好搶救工作。

3.5 腎功能受損 原因是由于術(shù)中操作不當(dāng)、造影劑的化學(xué)毒性可出現(xiàn)血尿。尤其是高?；颊呷缣悄虿?、高血壓、腎臟疾病等?；颊呖沙霈F(xiàn)少尿、血尿等。護(hù)理措施:(1)術(shù)后定時觀察患者尿量，尿液的顏色，并記錄出入量。(2)術(shù)后囑患者多飲水以促進(jìn)造影劑排出。如出現(xiàn)血尿、尿量減少，及時通知醫(yī)生做出恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

3.6 急性頸動脈閉塞 頸動脈支架置人術(shù)最危險的并發(fā)癥是急性頸動脈閉塞，原因主要是支架植入后繼發(fā)血栓形成。為了防止血栓形成，術(shù)后予低分子肝素鈉4 000 U皮下注射每12小時1次，7～10 d。并給予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷(波力維)75 mg/d，1周后病情平穩(wěn)。長期堅持服用阿司匹林100 mg/d，在使用抗凝藥的同時要密切監(jiān)測出凝血情況，定時觀察傷口情況，密切注意皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿，以及注射部位的出血，發(fā)現(xiàn)有出血立即停止用藥。

頸動脈狹窄支架植入術(shù)是一種新開展的治療頸動脈狹窄的手術(shù)方法，是一種微創(chuàng)，但有一定風(fēng)險的治療方法，術(shù)前應(yīng)全面解患者情況，做好各項手術(shù)的護(hù)理工作，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證了治療取得良好效果，提高患者生活質(zhì)量。

1 邢立花，崔玉芳，馬敬霞，等.頸動脈支架成形術(shù)108例術(shù)后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2009，15:234-235.

2 劉新峰主編.腦血管病介入治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.356.

3 Al-Mubarak N，Liu MW，Dean LS，et al.Incidence and outcomes of prolonged hypotension following carotid artery stenting.J Am Coll Cardiol 1999，33:65A.

4 Mendelsohn FO，Weissman NJ，Lederman RJ.et al.Acute hemodynamic changes during carotid artery stenting.Am J Cardiol 1998，82:1077-1081.

5 田素紅，李紊新，陳思諾.支架置人術(shù)治療頸動脈狹窄的圍手術(shù)期護(hù)理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，10:241-242.

6 辛紹偉，楊久娟，張蕾等.頸動脈硬化性狹窄血管內(nèi)支架置入術(shù)的護(hù)理.中國老年學(xué)雜志，2008，28:186-187.