小兒先天性心臟病術后呼吸道管理的護理體會

楊芳

小兒先天性心臟病，由于接受手術的患兒年齡較小、難以配合、手術復雜，對術后的護理工作提出了更高的要求。筆者通過對2009年3至7月的76例術后小兒先心病患兒的護理，總結了小兒先心病術后氣道管理的護理體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒76例，男41例，女35例;年齡2個月～3歲，平均年齡1.4歲;其中完全性大動脈錯位2例、法洛四聯癥(F4)6例、F4+卵圓孔未閉鎖1例、法洛三聯癥4例、室間隔缺損16例、室間隔缺損合并肺動脈高壓15例、室間隔缺損合并房間隔缺損加肺動脈高壓10例、房間隔缺損14例﹑完全性心內膜墊缺損8例。

1.2 護理

1.2.1 術后接診

1.2.1 .1 接診與固定:患兒手術完畢進入ICU后，應立即接上呼吸機并同時觀察患兒的面部、口唇、四肢末稍的顏色，聽診兩肺呼吸音，觀察胸部運動，及時與麻醉醫生核對氣管插管的刻度并準確記錄。由于小兒氣道短淺及口腔分泌物較多等特點，妥善固定氣管插管是非常重要的。我們采用絲綢膠帶固定的方法，絲綢膠帶具有一定彈性，遇口腔分泌物仍具有很好的粘貼性，對氣管插管能起到很好的固定作用。

1.2.1 .2 確定氣管插管位置:與手術室交班完后要及時通知放射科拍X線胸片，以確定插管的位置和了解肺部情況，在協助攝影師搬運患兒時，應使患兒安靜，避免躁動，頭部切勿后仰，氣管插管和呼吸機的位置應始終保持一致，最好3人同時進行，此時還要觀察患兒面色及監護儀情況，如果出現面色發紺，呼吸急促，氧飽和度急劇下降等情況，首先應考慮氣管插管是否移位，應及時通知值班醫生準備重新插管。

1.2.2 機械通氣過程中氣道護理

1.2.2 .1 保證氣道通暢:初次調節呼吸機參數，接呼吸機輔助呼吸5～10 min后，依據血氣結果進行復調。在使用呼吸機過程中要動態的監測血氣結果，以保證最理想的輔助效果。氣管插管會使分泌物增多沉積，痰液干涸不易咳出，加強濕化氣道，保證呼吸道通暢尤其重要。濕化液水溫合適，每4小時霧化1次，20 min/次。選擇合適的吸痰管，吸痰時間不超過15 s/次，吸痰負壓不超過13.3 kPa，動作應輕提、轉、快［1］。在每次吸痰前后高濃度氧供5～10次。如痰液黏稠不易吸出，行氣道濕化，稀釋痰液并刺激患者咳嗽，以利痰液吸出。口鼻與氣管插管的吸痰管應分開。吸痰前后觀察氣管插管刻度，并觀察患兒面色、口唇及生命體癥變化，出現紫紺或心率過快，應立即停止。在帶管期間注意呼吸機管道及濕化罐的溫度是否適宜，防止痰痂形成，呼吸機管道內的冷凝水及時清除，防止逆流入氣管引發誤吸和呼吸機相關肺炎(VAP)。

1.2.2 .2 氣管插管脫出處理:使用呼吸機過程中翻身，拍背等體療動作，在操作過程中妥善固定氣管插管尤其重要，在翻身前后看插管刻度并聽兩肺呼吸音。76例中其中1例因為翻身導致氣管插管脫出。一旦發現氣管插管脫出，立即放開氣管插管氣囊，充分吸凈口腔內分泌物，用簡易呼吸氣囊支持呼吸。同時立即氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，調節氧濃度100%，15 min后查血氣根據血氣結果重新調整呼吸機參數。患兒各項生命體征30 min后恢復正常。對氣管插管的脫出應及時作出判斷，以免延誤搶救時機。

1.2.3 拔管指征 當患兒心功能穩定，無嚴重的心率紊亂，有良好的咳嗽和自主呼吸。無大量氣管分泌物，無異常活動出血，動脈血氣分析正常范圍，神志清醒，無嚴重系統并發癥，可考慮拔氣管插管。拔除氣管插管前可遵醫囑給予糖皮質激素，防止喉頭水腫。

1.2.4 拔管后氣道護理

1.2.4 .1 氣管插管拔除后護理:給予氧氣吸入，并密切觀察患兒呼吸次數，胸廓起伏大小，有無呼吸困難現象。聽診兩肺呼吸音是否清晰，鼓勵并協助咳嗽排痰。囑患兒深吸氣屏氣2 s，然后用力爆發性的咳嗽，咳嗽前用雙手按壓胸部切口，吸氣時松開，以減輕疼痛。對年齡較小的患兒，可在患兒胸骨切跡上方用手指壓迫或向下按摩氣管以刺激咳嗽。也可采用翻身、排背，鼻腔吸痰等方法。吸痰時間不宜過頻過長，吸痰動作要快、準，不應過度刺激。防止損傷鼻黏膜，如遇痰液不易咳出或吸出時，可給予霧化吸入。

1.2.4 .2 低氧血癥護理:拔管后最危險的并發癥是低氧血癥引起的急性呼吸衰竭，發病急、進展快，可在拔管后數小時出現;本組2例患兒，術后拔出氣管插管2～4 h后，患兒心率＞170次/min，呼吸頻率40～50次/min，血氧飽和度＜90%，動脈氧分壓60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動脈二氧化碳分壓50～55 mm Hg.患兒出現煩躁不安、哭鬧、口唇、四肢紫紺，兩肺未聞及呼吸音;急行再次氣管插管，呼吸機輔助呼吸，缺氧癥狀逐漸改善，30 min后復查血氣動脈氧分壓98 mm Hg，動脈二氧化碳分壓36 mm Hg，血氧飽和度＞97%。因此及時的觀察和預防至關重要，拔除氣管插管后密切觀察患者的生命體征、皮膚顏色變化，結合血氣指標觀察，一旦發現呼吸衰竭的早期癥狀，立即通知醫生并行再次氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

1.2.4 .3 肺不張護理:如果肺膨脹不良，極易造成肺不張和低氧血癥。要求術后床邊胸部攝X線片，了解心影及肺部的情況［2］;嚴密觀察胸廓活動度，聽診兩肺呼吸音是否對稱。對肺不張患兒，采用胸背部叩擊法，根據患兒的年齡大小和情況由下向上，由外向內進行胸背部有效叩擊和振動［3］，促使深部小支氣管內滯留的分泌物排至大支氣管，以便咳出。

1.2.5 保證急救器械功能良好 包括電除顫器、氣管插管器械、簡易呼吸氣囊、呼吸機等時刻處于完好狀態。此類患兒需要急救的可能性較大，護士應熟練掌握各類急救器械的使用，積極配合搶救，盡力挽救患兒生命。

2 結果

該組76例先心病術后患兒通過醫護人員精心的治療與護理，在ICU病房度過危險期后均轉入普通病房。其中在為患兒翻身時導致氣管插管脫出1例，拔出氣管插管再次插管2例，在經過醫護人員積極配合搶救后均未造成嚴重后果。

3 討論

筆者通過對上述76例案例的護理和觀察，體會到在小兒先心病術后的護理過程中，由于患兒年齡小、不配合、分泌物多、不易固定等特點，需要在護理過程中隨時觀察氣管插管刻度。各項護理操作動作務必輕柔，防止氣管插管脫出，要時刻保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物，減少氣道阻力。同時要根據患兒病情，掌握合適的拔管指征，拔管后要充分體療及鼓勵患兒多咳嗽，預防肺部感染。小兒患者不同成人，其自身的調節能力較差，全身各系統器官經低溫體外循環手術后，常處于紊亂的狀態，保持呼吸系統的正常功能是手術最終成功與否的關鍵因素。因此，在術后治療和護理上要特別謹慎，仔細觀察，綜合分析病情變化，制定嚴密的護理計劃，科學合理的護理措施是提高患兒手術成功率的保障，除此之外，對待患兒不僅要特別有耐心，更要有細心和愛心，只有這樣，才能使每一位術后患兒順利的走上康復之路。

1 時亞平.不同吸痰時機對氣管插管新生兒排痰的影響.中國實用護理雜志，2005，21:14.

2 陳進文，王躍軍，陳幻，等.67例電視胸腔鏡下手術治療先天性心臟病的圍術期護理.中華護理雜志，2006，41:798.

3 張敏，何振華.左冠狀動脈起源于肺動脈矯治術嬰兒的術后護理.護理學報，2007，14:81.