中藥內治潰瘍性結腸炎淺議

朱潔梅 李春婷

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種主要累及直腸、結腸黏膜層及黏膜下層的慢性非特異性炎癥，臨床以腹痛、腹瀉、黏液血便為主要表現。一般認為其發病與自身免疫、感染、遺傳、精神及環境因素等有關。本病緩解期與發作期反復交替，病程冗長，難治愈，復發率高，有一定的死亡率和癌變率，影響患者的生活質量。根據其主要臨床表現，可歸屬為中醫學“痢疾”、“泄瀉”、“久痢”、“腸澼”、“滯下”等范疇。中醫藥治療潰瘍性結腸炎取得了較好的療效，尤其在穩定病情、預防復發方面有顯著的優勢。

1 病因病機

中醫認為“泄瀉責之于脾”、“泄瀉之本無不由于脾胃”，脾虛而易受外感、飲食等影響，脾運無權，水谷不歸正化，日久膠結，釀生濕熱，腸道濕熱積滯，熱盛肉腐，瘀血敗濁，遂漸成下痢赤白，主要病機為臟腑氣血陰陽的失調，常表現為脾虛失運，腸腑失司；或因肝犯脾土，腎虛不固，中土失養，運化失司。總以脾虛為病機根本，又與肝、腎相關，濕熱、痰濁或血瘀等為標，病理性質屬本虛標實，急性期下痢赤白，以標實為主；慢性靜止期或慢性持續活動期則以虛證多見或虛實夾雜，虛則水谷不化精微反為濕濁，下滲而發泄瀉或下黏凍。

在“痢疾”、“久痢”的治療上歷代醫家總結了許多重要原則，為現代潰瘍性結腸炎的治療奠定了基礎。劉完素在《河間六書》中提出“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”，并創制了清熱燥濕兼調氣血的芍藥湯。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痢赤屬血，白屬氣”，并認為痢疾皆以濕熱為本。張景岳《景岳全書》云“凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱，此瀉痢中最大系”，景岳重視脾腎，并強調寒熱虛實辨證的重要性。張仲景在《傷寒雜病論》中創制了不少方劑可選擇用于本病的治療，如清利的葛根黃芩黃連湯、黃芩湯、白頭翁湯，通下的承氣湯類，收澀的桃花湯、赤石脂禹余糧湯、訶黎勒散，溫化的理中湯、白通湯、四逆湯，寒熱錯雜的黃連湯、烏梅丸等。

2 中藥內治法

2009年中華中醫藥學會脾胃病分會[1]形成共識，并于2010年1月進行了最后審定，規定了本病的中醫證候分類標準：大腸濕熱證、脾虛濕蘊證、寒熱錯雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證和陰血虧虛證，對臨床治療有一定指導意義。然臨床上病情演變復雜，個體差異大，諸多醫家根據各自臨床經驗及心得，進行各具特色的辨證論治，也有一定參考意義。

2.1 健脾為本，重視肝腎

李乾構[2]認為本病多因脾胃虛弱或各種因素導致脾胃損傷，使納運失常，水谷停滯，升降失調，大腸傳導失職，清濁不分，混雜齊下而發，以脾虛為本，關系肝脾腎，故在本病急性活動期時便膿乏力，肛門灼熱，以脾胃虛弱，大腸濕熱為主，治以健脾助運，清化濕熱，擬清化潰結湯(白頭翁、紅藤、黃連、廣木香、虎杖、六一散、焦四仙各、生黃芪、生苡米、生白術)，而緩解期腰酸乏力、大便粘液，以脾腎俱虛、濕邪留滯為主，治以健脾補腎，除濕導滯，擬健脾潰結湯(黃芪、白術、炒苡米、五味子、補骨脂、肉豆蔻、廣木香、紅藤、焦四仙、六一散)。脾虛為潰瘍性結腸炎發病之重要環節。脾運失職，則濕熱蓄積，下移大腸；脾虛失攝，則血無所歸，濕熱與血搏結，化為膿血，下注大腸；而脾虛日久，脾病及腎，則勢必病程遷延。張學明等[3]治療擬振脾膠囊益氣健脾，溫中散寒，以黃芪、黨參、茯苓、炒白術、桂枝補中益氣，溫陽健脾，白芍、炙甘草緩急止痛，煨葛根升發清陽，鼓舞脾胃陽氣，干姜溫中散寒。危北海認為病久正氣虧虛是本病纏綿難愈的根本原因，治療中時刻不忘健脾固本，常選用生芪、黨參等品，虛時為主，實時為佐，總為顧護正氣[4]。徐景藩[5]認為本病病位涉及肝、脾、腎及大腸，初發或癥狀顯著時腹痛下利，按痢證論治，緩解后一般以脾虛肝郁為主，久則及腎，治以抑肝、斂肝，健脾并佐溫腎之法，抑肝、斂肝用烏梅、木瓜與白芍等，溫腎助陽常用補骨脂。

2.2 清熱涼血，理氣活血

潰瘍性結腸炎表現為腹痛，下利黏液及膿血，兩大關鍵病理因素為血熱與血瘀，在治療中應將涼血、行瘀之法貫徹始終，徐景藩善用血藥，常用藥物有地榆、側柏葉、槐花、丹皮、仙鶴草、紫草等[5]。周亨德認為本病病機均有氣機不暢、瘀血內阻的特點，理氣活血須貫穿潰結治療的整個過程，治療中常選用當歸、牡丹皮、赤芍、郁金、延胡索、烏藥、木香等理氣行血之品[6]。王新月等[7]結合潰瘍性結腸炎內鏡下黏膜充血、腫脹，血管網模糊等特點，認為瘀血內阻、積滯不通是潰瘍性結腸炎反復發作的病理基礎，治療不論發作期或緩解期，均可應用活血化瘀或涼血之品。王長洪強調潰瘍性結腸炎乃由多種原因造成腸病瘀滯，治療則應基于這一特點，突出“通瘀”[8]，常采用清熱活血法，常用組方：白頭翁、敗醬草、黃連、黃芩、苦參、丹參、當歸、黃柏、白芍、丹皮、甘草；健脾活血法，常用組方：黃芪、黨參、白術、蒼術、甘草、丹參、牛膝、當歸、敗醬草、黃連；溫中活血法，常用組方：肉桂、炮姜、吳茱萸、補骨脂、丹參、當歸、牛膝、白頭翁、黃連、敗醬草。

2.3 分期論治，寒熱并用

潰瘍性結腸炎病程綿長反復，根據不同的臨床表現，結合內鏡等特征，可分為活動期及緩解期來論治，沈洪認為活動期濕熱內蘊腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗，以實證為主，治以清腸化濕，調氣活血，生肌斂瘍為法，可以黃芩湯、芍藥湯等加減；緩解期脾腎兩虛，肺氣失調，大腸不固，濕熱留戀，以正虛邪戀，運化失健為主，治以健脾助運，佐以清腸化濕，同時參以補腎調肺，斂瘍生肌，可以真人養臟湯、附子理中湯、參苓白術散等加減[9]。謝建群將潰瘍性結腸炎分為早、中、晚三期論治，早期病機是以大腸濕熱毒邪壅盛，灼傷血絡為主，治療以清熱化濕解毒，調氣行血導滯兼顧胃氣，藥用延胡索、廣木香、檳榔、青皮等行氣消導，當歸、川芎、紅藤、白芍、三七、地榆等活血止血，地錦草、黃連、敗醬草清熱燥濕解毒；中期病機是痰濁瘀血阻滯腸絡，治法應以活血化瘀，行氣逐痰為旨，藥選三七、紅藤、全當歸等活血止血，竹茹、陳皮、半夏、蘇子等行氣化痰；后期病機為脾腎陽虛，濕邪留戀，應當攻補兼施，益氣升清，溫養固澀[10]。本病病位在腸，與脾胃有密切關系，而多脾寒腸熱之證，寒熱錯雜這一病機的存在，是多數患者久治不愈的根本原因，史仁杰教授治療時擅長寒熱并用，以辛熱之藥溫中陽，以苦寒之藥清濕熱，使清熱不傷陽，溫里不助熱[11]。用方常以半夏瀉心湯、烏梅丸為基本方化裁，尤喜用黃連、干姜二味。

2.4 補益肺脾，調氣化痰

中醫肺與大腸相表里及其經絡上相互聯系、大腸的傳導依賴于肺氣的宣發肅降，脾虛不運，肺氣失調是潰瘍性結腸炎的發病基礎，痰濕久羈，釀熱生瘍為其病機關鍵，本虛標實，氣機失調，大腸不固為其病理表現，沈洪[12]在治從脾腎的基礎上，補充了補益肺脾，調氣化痰，清熱固腸的基本治則，常選用桔梗、紫菀、象貝母、薏苡仁等藥物調肺化痰。肺脾與大腸傳導關系最大，肺氣不利，肺失宣肅，水道不利，聚水為痰，又脾虛不運，水濕內停，凝聚成痰，痰流各處，影響大腸傳導終致本病發生，王希利等[13]提出肺脾功能失調、痰瘀阻絡作為潰結(活動期)發病的主要病機之一，臨證須辨證施治，以宣肺健脾、化痰行瘀為基本治法之一。

中醫注重整體觀念和辨證論治，這也是中醫治療本病的關鍵及優勢所在。綜上，辨治潰瘍性結腸炎當以健脾益氣為本，重視溫腎、調肝，以清熱祛濕為標，兼用活血化瘀、調氣化痰、寒熱并用等法。

另外尚有收澀止瀉，祛風固腸等諸多治法，均可在辨證論治基礎上酌情選用。

3 結語

目前中醫對潰瘍性結腸炎的治療無明確統一的規范，雖有已制定辨證分型標準以供臨床治療參考，但具體到臨床，要綜合病程長短、疾病所處的階段、疾病的異質性、合并不同的伴發癥或并發癥等因素，具體問題具體分析。因此，無論是中藥口服或直腸給藥都呈現出百家爭鳴的局面。另外，中藥內治法與中藥保留灌腸相比，后者治療潰瘍性結腸炎由于藥物不能到達，對病變部位超過乙狀結腸或者全結腸病變的患者，直腸給藥途徑有一定局限性，新型的制劑及給藥方法研究剛剛起步，還有待進一步研究與開發，并需要大量嚴格設計的臨床試驗來證實其療效，故中藥內治有相當的優勢。另外中藥對潰瘍性結腸炎的遠期療效及防止復發方面的研究仍較少，現應進一步的總結歸納中醫治療潰瘍性結腸炎的特色和規律，進一步探究使潰瘍性結腸炎維持長期緩解的方法，更深入的挖掘中醫治療潰瘍性結腸炎的方法及其機制，提高治療潰瘍性結腸炎的整體療效。

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