互動教學法在針灸教學中的研究

李 蓉 李瓊研 李觀榮

(四川省成都市中西醫結合醫院呼吸內科，四川 成都 610017)

中醫教育

互動教學法在針灸教學中的研究

李 蓉 李瓊研 李觀榮1

(四川省成都市中西醫結合醫院呼吸內科，四川 成都 610017)

教學;針灸學;教育

進入21世紀后，信息技術迅猛發展，知識爆炸，中醫學人才的培養，傳統針灸學如何向前發展面臨著嚴峻的挑戰。這不僅要求學生牢固地掌握針灸的理論知識，而且更重要的要求教師傳授實際操作技能，使學生對傳統針灸學臨床操作技能得到很好的培養。我們采用“以現身人體為中心”的互動教學法［1－2］，由老師啟發學生，在針灸腧穴課堂教育中進行了嘗試。課堂教學是由教師和學生共同完成的，學生在課堂教學中的“主動參與”和“交往互動”是提高教學效果的有效方法。采用此法將教師角色定位為教學過程的設計者、組織者、指導者和現代化教學手段的運用者，從而體現教師的主導作用，但同時也對教師提出了更高的要求。對此，我們對傳統針灸學的教學方法進行了改革和探索，確定“以現身人體為中心”的理論依據，在教學實踐中貫徹互動教學法。所謂“現身人體”就是不以傳統教學掛圖和針灸模型為施教工具，而是以教師或學生本人為施教工具。所謂“以現身人體為中心”就是要求學生打破機械、刻板及固有的人體經絡模型概念，適事適時，牢固樹立因人施治的治療宗旨。只有這樣才能體現治病救人的根本目的，而不是將治病救人僅僅體現在理論層面。

我們在針灸學教學中發現，學生學習腧穴時，由于正常的人體結構差異性很大，很難將單純的文字解說與具體人體解剖位置聯系起來，對學生來說準確地把腧穴找出是相當困難的事情。而找準腧穴是臨床實踐的關鍵，是由間接知識轉變為直接的動手能力，是治療疾病的必備技能;而空洞、抽象的知識，學生不好把握，學習必然會索然無味，我們采用了“以現身人體為中心”的互動教學法，學習興趣明顯提高，活躍了課堂氣氛，抽象的課本文字解說知識亦變成了一個個具體、生動的例子，達到腧穴理論與針灸臨床治療的有機結合，相互促進，有效地實現了臨床治療的目的。我們對腧穴講解方法，首先講常用穴，其次講特殊穴。現將“以現身人體為中心”的教學研究成果解析如下。

1 針灸的腧穴教學，不僅要以解剖為主導，且要針對人體動態變異的不同而取穴

例如，絕骨，又名髓會、懸鐘。取穴一般針灸教材是在外踝直上3寸，腓骨切跡前緣絕骨尋肉之處，是足少陽膽經穴位，是八會穴之一。在傳統針灸教學中，古人謂“絕骨者，完骨也”，正是古書取絕骨之意;古代醫學又謂“髓會絕骨”。今之絕骨在“腓骨切跡前緣絕骨尋肉之處”，在腓骨短肌與趾長伸肌分歧部。圖譜上無法標注這種狀態，尤其學生聽起來很抽象，再者學生理解困難，又因人的高矮胖瘦體形之不同，在臨床上學生對絕骨的動態取穴不準。因此，我們在教學中觀察到絕骨取穴方法之關鍵是“靜中有動”，所謂“靜”指在腓骨短肌與趾長伸肌分歧部有切跡狀，此穴肥人下肢切跡處捫之如無骨狀;所謂“動”指沿著外踝高點向上、腓骨前緣的凹陷中。課堂教學中，教師講解具體解剖位置及主治后，給學生當場解析此含義，捫準此穴，以互動教學法為中心，組織高矮胖瘦體形相異的學生做教學示范。比如高的同學相應的脛腓骨較長，腓骨短肌與趾長伸肌交叉處相應增高，以一夫指(3寸)取穴不準，如針刺此穴則不能治療落枕，亦無效果。常有矮個子同學給高個子同學以一夫指取穴，只取了此穴的一半;反之，高個子同學給矮個子同學以一夫指取穴，超過了此穴的位置。作為老師，我們能即時發現問題，讓同學糾正其錯誤取穴法，讓其掌握絕骨正確取穴方法。在臨床教學帶習中，抓住機會講解絕骨治療落枕的病例，進行現場演示，如果先未能按準被治者腓骨短肌與趾長伸肌分歧部，落枕的治療效果就不能令人滿意。然后找準此部位，針刺或按摩1次，就會取得顯著療效。這樣，抽象、不易琢磨的知識，通過學生自己親身實踐，往復幾次后學生就能掌握運用。

又如，手陽明大腸經之合穴曲池，定位是屈肘、成直角，當肘橫紋外端與肱骨外上踝連線的中點。古代醫書謂之“曲池，屈肘，紋盡處”，古代就強調屈肘，但常在臨床或教學中見醫師或學生自由取穴，手呈完全伸直狀態，曲池變成了“伸池”，不能達到治療效果。因此，屈肘是教學中“曲池”定位之關鍵。

再如，督脈之關元，定位是前正中線上臍下3寸。四指一掌為3寸，但腹部膨隆者用一夫法來尋找關元，就不準確了。這種情形要把臍至恥骨聯合分為5份，關元就是臍下3份與2份的交界處。

2 病理陽性點尋找方法的確定

病理陽性點的尋找是傳統腧穴教學中的疑難點，在以往的教學實踐中學生難于準確理解，更難以掌握。教師的所傳之“道”，更難以理解消化教師的所傳之“業”，但是確定病理陽性點的尋找方法，是腧穴針灸的基礎所在，也是臨床提高療效關鍵所在，尤其是疑難病癥找到病理陽性點，給予適當方法治療，常常會收到奇異的佳效。

有些患者臨床癥狀紛亂復雜，學生在臨床實踐中往往無所適從，我們在教學中確立“以現身人體為中心”的觀點讓學生首先確立抓住患者最基本的、最重要的癥結，仔細觀察，按十四經脈循行方向，首先病區近部尋找病理陽性點取穴，然后按經絡方向遠部取穴，擇其要而攻之。例如慢性腰腿疼痛的患者，我們先用影像學診斷明確后，取穴常用膀胱經腧穴大杼，其定位在大椎旁開1.5寸，取穴時采取俯臥位，頭不能偏左右，頸椎病止痛效果亦好［3］。其次，再根據四季天氣變化和患者的體質特征以及病變的性質確定治療方案，選擇或針刺，或拔罐，或灸灼。再次，區分不同患者的經絡特點及正氣強弱狀況，確定取穴的位置和數量。如同樣是慢性腰腿疼痛的患者，我們給予強壯者行針承山、陽陵泉，虛弱者只予灸足三里、神闕。

3 針灸臨床技能教學中講解如何應對意外情況發生

如針刺外關過程中，患者不自主地移動了手臂的位置，針刺部位發生疼痛不適，此時醫者應立即握住患者的外關處，使手臂逐漸回復到屈肘成直角的功能位，且拔除針體，按壓針孔部位，疼痛會立即消失。再如外關為手少陽三焦經的絡穴，八脈交會穴之一，通陽維脈，定位于腕背橫紋上2寸，尺橈骨之間，外關亦可取俯掌位。常有學生知此一點，由屈肘側腕取外關后，不注意又變為仰掌位，這就容易出現針處疼痛，發生彎針、滯針，只有恢復進針體位時，方能取出針體。

如足少陽膽經之風池穴，其定位在枕后，即胸鎖乳突肌與斜方肌交界凹陷處，頭項勿偏斜。如右偏或左偏，均會發生滯針、卡針、彎針，出現血腫疼痛。只有恢復進針體位時，方能取出針體，再按壓數分鐘腫痛才會消失。

如針刺足三里后，許多人都會出現局部脹痛，尤以行走時明顯。這時就應該循著足陽明經給予導引按摩，疏通經絡，疏散積滯之經氣，癥狀方能緩解。教師先請主動要求示范的同學一邊講解一邊針刺，然后同學們自己動手，出現問題老師立即解答。

4 針灸出針的臨床護理

臨床治療患者過程中，學生們往往是扎針緊張，出針松弛，扎完針后，就只是等待出針，一拔針就算了事，很少仔細檢查。臨床上往往發生出針后不良反應。最常見是皮下出血，淺者可見皮色青紫、紫癲，中等者可見皮膚高腫、腫塊，重者可見深部組織壓痛明顯。處理這3種情況的方法就是及時按壓止血，否則患者針灸的部位第2 d會疼痛明顯，甚至疼痛數日。故按壓是出針后臨床護理的關鍵所在。只要加強出針后的護理，就會防止以上不良反應發生。總結出現的出針不良反應，重要的是教育學生要從思想上增強受傷觀念，從點點滴滴的工作中做起。

5 針灸體位的重要性

在針灸過程中，體位的選擇很重要。臨床上一般針灸醫生，根據病情不同，所選腧穴不同，而采用的體位有所差異。常用的體位有坐位、臥位(仰臥位、側臥位、俯臥位等)。在臨床教學中，經常發現部分實習生針灸操作時，重針灸操作技術，而不重視體位選擇，為了針灸操作方便選坐位，因此常有暈針或暈灸發生，造成不安全隱患。根據四川省名中醫、四川大學華西醫院李觀榮教授經驗介紹“體位不當是暈針發生的重要原因”，“因此臨床上針灸操作最佳體位是臥位(仰臥位、側臥位、俯臥位、伏俯臥位)而不是坐位”。因此，要求學生臨床實習強調選正確臥位，并及時為學生講解體位選擇的重要性。

6 “以現身人體為中心”的教學研究成果評價

課程結束后進行理論考試和實際操作考試，對總評成績進行了比較。我們根據傳統針灸學科特點，采用“人體為中心”的互動教學法，調動學生的學習積極性，降低了教學難度，使學生自身體驗性增強，在動態直觀演示下更深刻理解腧穴內容，學生的記憶明顯加深，取穴正確率提高，學生的臨床能力得到了有效培養。

小 結 腧穴教學的對象是學針灸學的學生，醫學知識不足，接受能力有限，通過4年的互動教學﹙2006—2009年﹚，在教學上，不僅考試成績優良，而且進入畢業臨床實習中，213位學生掌握腧穴定位、準確操作達70%，有良好受傷觀念，深受臨床指導老師及患者好評。我們根據針灸學科特點，采用互動教學法，通過學生成績分析和臨床教學實踐的嘗試，一方面符合學科特點，有利于學生牢固掌握知識，另一方面適應現代教育發展的需要，充分體現了教學過程中學生的主體作用，增強了學生的參與意識，開啟思維，激發了創造靈性，預防了臨床差錯事故的發生。表明此教學法是行之有效的，教學效果是良好的，學生是贊成的，達到了其預想教學目的。

［1］ 孫嘉欣，劉志杰.芻議高校課堂教學中的師生互動式教學［J］.安陽工學院學報，2005，19(5):4 －5

［2］ 劉建春，高嵐，梁銳.“以圖為中心”的互動教學法在組織學實驗教學中的應用［J］.中醫教育，2008，27(6):38 －40.

［3］ 李觀榮.漢英對照臨床灸學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:64.

R245

A

1002－2619(2011)12－1917－02

1 四川大學華西臨床醫學院華西醫院針灸科，四川 成都610041

李蓉(1966—)，女，副主任中醫師，學士。從事呼吸內科臨床工作。

2011－04－02)