羅派卡因復合舒芬太尼骶管阻滯應用于老年患者經尿道前列腺電切術的麻醉體會

沈陽市紅十字會醫院麻醉科(110013) 倪 勇

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病。排尿困難,夜尿頻繁,甚至發生尿潴留,而使他們備受痛苦[1]。隨著年齡的增長,其發病率也逐漸上升,切除前列腺增生部分是根本的解決方法。經尿道前列腺電切術(TURP)是前列腺手術的常用方法之一。因其不需要開刀、創傷小、恢復快,在臨床中被越來越廣泛的應用[2-3]。我院采用羅派卡因復合舒芬太尼骶管阻滯麻醉行 TURP取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡 58～80歲,體重 45～80kg,ASAⅠ ～Ⅲ級行 TURP患者 60例,手術時間在 2小時內,分成 A、B兩組,每組各 30例。兩組的年齡、體重差異均無顯著性。實驗室檢查、血常規、出凝血時間均在正常范圍內,無手術和麻醉禁忌證,術前患者及家屬簽字。前列腺癥狀評分(I-PSS)(25.1±2.2)分。術前平均最大尿流量每秒(5.4±2.1)mL。經直腸 B超測定前列腺重量約(68.1±12.3)g。所有患者術前均查前列腺特異性抗原(PSA),PSA升高者或直腸指診可疑結節者行直腸B超引導下穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食 8小時以上,進入手術室后即行血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)監護,開通靜脈并記錄麻醉前 BP(T0)、心率(HR)(H0)。患者取左側或右側臥位,雙膝趨向腹部,腰背盡量向后弓曲。常規消毒鋪巾,先摸清尾骨尖,沿中線向頭側方向摸至 4cm左右處,可觸及一個凹陷,上下可觸到蠶豆大小的骨質隆起為骶腳。兩個骶腳之間的終點,即為穿刺點。穿刺針為 7號普通針,垂直進針 1.5cm左右,碰到骨質,略退一點針,回吸無血后,A組給予 0.4%羅派卡因+0.4%利多卡因共 20～25mL;B組給予 0.3%羅派卡因 +0.3%利多卡因 +0.1μg/kg舒芬太尼共 20～25mL。先做一皮丘,垂直刺入,麻藥逐層浸潤,針尖有觸及彈韌(骶尾韌帶)感,針體向前上方刺過突破感后,回抽無血液或腦脊液,向骶管注入試驗劑量3mL,觀察無不良反應,3～4分鐘注入麻醉藥,平臥3～5分鐘,肛門括約肌松弛開始手術[4]。記錄麻醉后 5分鐘 、15分鐘和 30分鐘的 BP(T1、T2、T3)、HR(H1、H2、H3)。患者入室后至手術開始前靜脈輸注5mL/kg乳酸鈉林格士液,給予面罩或鼻管吸氧。

1.3 觀察項目和指標 用針刺法測麻醉平面,麻醉效果分為：Ⅰ級,術中無疼痛;Ⅱ級,術中有輕微疼痛,可忍受,不需加靜脈鎮痛藥;Ⅲ級,術中疼痛不能忍受,需加靜脈鎮痛藥或全麻藥。用改良 Bromage評分評定運動阻滯程度：零級為無運動阻滯能自如抬起大腿;1級為不能抬起大腿;2級為不能屈膝;3級為不能屈踝。連續監測并記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓 (MBP)、HR、呼吸 (RR)及SpO2變化。當 BP低于基礎 BP的 30%時給予麻黃堿 10～15mg升壓。

1.4 統計學處理 采用 SPSS13.0統計軟件。計量資料用均數 ±標準差表示,組間比較用 t檢驗和方差分析,計數資料的比較用 X2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

兩組患者僅有 1例因肥胖骶角摸不清而放棄。起效時間在 15～25分鐘,無 1例使用麻黃堿,SpO2均在 98%～100%。B組血流動力學較 A組穩定,見表 1。B組較 A組鎮痛效果明顯,差異有顯著性,P＜0.05,B組運動阻滯程度較 A組輕,差異有顯著性,P＜0.05。見表 2。

表1 兩組不同時點血流動力學的變化比較

表2 兩組麻醉效果比較

3 討 論

BPH患者老年人占相當的比例,由于老年人,特別是高齡患者機體器官儲備功能降低,應激反應較遲鈍,加上營養不良及血容量不足的影響,使得對麻醉和手術的耐受性較差。因此,一旦發生較大的血流動力學的改變,機體便不能迅速的代償,即可發生嚴重的并發癥,需注意給予如同其他大手術一樣的全面檢查和術前準備。因此,麻醉首先應該選擇對生理干擾小、麻醉停止后能迅速恢復生理功能的藥物和方法[5]。目前 TURP多選擇硬膜外麻醉,但硬膜外麻醉用藥種類、方法不同,對呼吸和循環的影響程度也輕重不一[6]。但是有的患者硬膜外穿刺部位有限制,而肺功能不好,此時適于采用骶管麻醉。本文采用骶管阻滯麻醉行 TURP,麻醉平面一般在 L3左右,能滿足手術需要,而且操作簡單,損傷小,患者雙下肢活動好,患者樂于接受。單獨應用羅派卡因 +利多卡因局麻藥物用量大,血流動力學變化較大,作用時間短。復合舒芬太尼可以使局麻藥用量減少,使血流動力學穩定,作用時間延長。本文用羅派卡因復合舒芬太尼作用時間可達 4小時左右,毒性小,而且濃度低,手術時間一般在 2小時左右,極少到 4小時,可以滿足手術需要。

綜上所述,羅派卡因復合舒芬太尼骶管阻滯麻醉應用 TURP治療老年 BPH患者提供了良好的鎮痛效果及麻醉方法,值得臨床推廣使用,但骶麻對穿刺技術要求高,易受骶裂孔變異的影響,而且藥物濃度及配方還有待于進一步研究。

[1] 張可英,劉愛蘭.經尿道前列腺電切術的麻醉處理[J].基層醫學論壇,2009,13(7)：672

[2] 廖燦華.經尿道前列腺電切術的麻醉配合及處理[J].中國現代藥物應用,2009,3(20)：87

[3] 李九會 .西寧地區 120例經尿道前列腺電切術的麻醉體會[J].中華臨床醫學研究雜志,2008,14(1)：1579

[4] 洪寶發,陳耀富,符偉軍,等 .骶管阻滯麻醉在選擇性綠激光前列腺電切術的應用[J].軍醫進修學院學報,2006,27(1)：58

[5] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,2003：1093

[6] 時鵬才,趙蔚,孫傳玉,等.經尿道前列腺電切術的麻醉體會[J].山東醫藥,2005,15(31)：343