靜脈應用酒石酸美托洛爾治療急性心肌梗死交感風暴54例臨床觀察

遼寧省人民醫院心內科(110016) 程蘇暢 張薇薇 崔 然

中國醫科大學 9 4期 鄧 寧

2006年 ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診斷和心源性猝死預防指南》首次給出交感風暴定義為“24小時內自發 2次以上的室速或心室顫動并需要緊急治療的臨床癥候群”[1]。交感風暴屬急重癥,既往多按心律失常處理,予電復律及靜脈應用胺碘酮和/或利多卡因治療,效果較差。因此,指南中提出治療交感風暴的唯一有效辦法是靜脈應用 β-受體阻滯劑[2]。為此,在包括血運重建、糾正電解質紊亂等綜合治療基礎上,我們觀察了靜脈應用酒石酸美托洛爾(倍他樂克)治療急性心肌梗死交感風暴的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據 2001年 12月中華醫學會心血管病學分會制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》,選擇 2005年 1月至 2009年 6月我院住院治療的急性心肌梗死在 24小時內自發 2次或以上的室速或室顫(VT/VF),并實施緊急治療的患者 54例,其中男 38例,女 16例,年齡 28～76歲。

1.2 方法 入選患者分為對照組和酒石酸美托洛爾干預組。其中對照組 24例,給予靜脈應用利多卡因和/或胺碘酮以及電復律等常規治療;干預組 30例,此組患者在上述治療基礎上靜注酒石酸美托洛爾,首劑 5mg,緩慢靜注每分鐘 1mg,觀察 3分鐘后重復上述劑量 2～3次,總劑量不超過 15mg。

如在用藥期間和觀察期間患者出現藥物無法糾正的嚴重竇性心動緩、低血壓、Ⅲ°房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)(無起搏器保護),則停止用藥。觀察兩組終止室速、室顫的成功率和電復律次數,以及出現緩慢性心律失常、低血壓、房室傳導阻滯和心功能惡化情況。

1.3 統計方法 統計學分析采用 SPSS17.0統計軟件。計量資料以均數 ±標準差表示,兩均數比較采用 t檢驗。計數資料比較采用X2檢驗,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 療效 對照組電復律次數為(7.92±4.14)次,干預組電復律次數為(4.34±2.18)次,顯著少于對照組,差異有顯著性,P＜0.05。

干預組終止 VT/VF有效率為 86.67%,顯著高于對照組的 37.5%,P＜0.05。

2.2 不良反應 干預組發生心衰或原有心衰惡化者為 17例,發生率為 56.67%;對照組為 7例,發生率為 33.33%,干預組較對照組多,差異有顯著性,P＜0.05。干預組發生心動過緩者 8例,發生率為26.67%,較對照組 1例,4.17%增多,差異有顯著性,P＜0.05。兩組中發生心衰患者經用強心、利尿、擴血管藥物及置入主動脈內氣囊反搏(IABP)等處理后,心衰癥狀得到緩解。在不予處理或給予短期阿托品或異丙腎上腺素后,干預組心動過緩均可糾正。而血壓下降以及Ⅲ°AVB發生率兩組間差異無顯著性,P＞0.05。見表 1。

表1 兩組患者血壓、心功能、心率、心律影響(%)

3 討 論

在交感風暴的病因中,急性心肌梗死占絕大部分。有研究表明,急性心肌梗死 VT/VF發生率為4.2%,且 85%發生于 48小時內,有過 VT/VF的患者近期病死率遠高與無 VT/VF患者(40.9%vs2.5%)[3]。交感風暴的成因有兩個基本條件,一為發生心律失?；|,如心肌梗死、通道疾病;二為交感活性升高。交感過度而持續激活時廣泛而有害的離子通道作用和過量的兒茶酚胺與受體結合,經過系列酶促反應,使細胞膜離子通道的構型最終改變,導致大量鈉、鈣離子內流,鉀離子外流,引發各種惡性心律失常。另外,由于交感神經的節前纖維在神經節內與數十個神經元發生接替,因而節前纖維興奮時,體內的兒茶酚胺濃度可增加 100～1000倍,引起廣泛的節后纖維瀑布樣放大式傳導[4]。交感風暴發生時,電活動急劇嚴重的紊亂,VT/VF反復發作,需要多次電復律,反復發作的間隔時間有逐漸縮短的趨勢,室顫發作前有竇性心率加快的趨勢,以往治療 VT/VF有效的藥物,如胺碘酮、利多卡因等變得無效或療效不佳[1]。另外,低血鉀也是交感風暴促發因素,某些抗心律失常的促心律失常作用也使 VT/VF難以終止。因此治療交感風暴：1)要搞清VT/VF基質,盡可能糾正病因。2)有無電解質紊亂,糾正低鉀、低鎂。3)盡早足量使用 β-受體阻滯劑。4)可以考慮使用胺碘酮等抗心律失常藥物(排除長 QT綜合征、低血鉀)。

酒石酸美托洛爾靜注可以迅速發揮其抑制交感神經過度激活的作用[5],我們對 34例反復 VT/VF的急性心肌梗死患者,在應用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥及電復律基礎上早期給予靜注酒石酸美托洛爾,26例患者 VT/VF被終止,而對照組 24例中,僅有 9例患者 VT/VF被終止,干預組電復律次數也明顯低于對照組(P＜0.05),因此,靜脈應用酒石酸美托洛爾治療交感風暴是有效的。

由于 β-受體阻滯劑具有負性肌力、負性頻率和負性傳導的作用,我們對其安全性進行研究。結果顯示,酒石酸美托洛爾干預組出現心功能惡化和心動過緩者多于對照組,兩組患者出現低血壓、房室傳導阻滯的發生無顯著差異。

本研究中急性心肌梗死患者在發生交感風暴時,往往已合并心衰、低血壓等,我們在權衡利弊后,認為先控制反復發作的 VT/VF,挽救患者生命是首要的,用藥后雖出現心衰加重和血壓下降,但經積極抗心衰及升壓等對癥治療后患者心功能和血壓可以得到改善。研究數據表明,急性心肌梗死患者反復出現 VT/VF時,應考慮到交感風暴的存在。早期、足量地靜脈應用 β-受體阻滯劑是安全有效的。

[1] 張萍 .交感風暴[J].臨床心電學雜志,2007,16：74

[2] 郭繼鴻,胡大一 .中國心律學[M].北京：人民衛生出版社,2010：59

[3] Kim DG,Ling J,Fisher JD,et al.Comparison and frequency of ventricular arrhythmias after defibrillator implantation by thoracotomy versusnonthoracotomy approaches[J].Am JCardiol,1994,74：1245

[4] 郭繼鴻.β-受體阻滯劑應當成為快速心律失常治療的基礎用藥[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2005,29(5)：331