跟骨關節內骨折的治療

王坤 江源 楊軍

（信陽職業技術學院附屬醫院骨科，河南信陽464000）

跟骨外形不規整，為足的主要承重部位，并與距骨、骰骨等足部諸骨形成關節。涉及關節內骨折的跟骨骨折在臨床治療上目前更傾向于開放手術治療[1]，以期望能最大限度地恢復跟骨體的高度與寬度、塌陷的關節面、跟骨周圍關節生物力學結構、重建跟骨Bohler角等，減少骨折后對承重和行走的影響[2]。我院2000年3月～2010年3月共收治跟骨關節內骨折32例，分別應用手術和閉合復位等方法治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者中，男20例，女12例；年齡18～62歲，平均37歲。受傷原因：墜落傷21例，交通傷11例；左側18例，右側14例。均為閉合性骨折。32例均進行跟骨側、軸位X線和CT檢查。其中17例采用閉合復位石膏外固定方法治療，另15例應用開放手術治療。Bohler角：閉合復位組5～27°，平均12.3°；手術組8～24°，平均11.2°。跟骨增寬幅度：閉合復位組0.6～2.3cm，平均1.5cm；手術組0.8～2.1cm，平均1.2cm。

1.2 閉合復位外固定法

受傷后6～8h入院患者，局部腫脹不重者，在靜脈麻醉下行閉合復位，復位時觸及跟骨，屈曲跟骨與前足，盡量恢復足縱弓及Bohler角，同時從跟骨兩側向中央擠壓，恢復跟骨的長度及寬度，必要時在透視下應用克氏針進行骨折塊的撬撥。復位滿意后給予足中立位前后石膏夾外固定。術后及時調整石膏松緊。外固定6～8周后功能康復鍛煉，根據骨折愈合情況逐漸負重。若傷后局部腫脹明顯者，經消腫后再進行處理。

1.3 開放手術法

局部消腫后，采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位。取足外側“L”形切口，全層切開皮膚直達骨質，采用“不接觸”技術保護皮瓣，顯露跟骨的外側壁、前外側骨塊、距下關節面和跟骰關節面。直視下恢復關節面的平整，配合克氏針撬撥恢復Bohler角，從跟骨兩側向中央擠壓恢復跟骨長度、寬度、高度和內外翻，復位后克氏針臨時固定。骨折復位后遺留的空腔植骨填塞，選用合適的AO跟骨鋼板，預彎塑形后螺釘固定，其中l枚螺釘可向內側固定到載距突上，給予支撐。術中X線透視檢查骨折復位及內固定位置情況。術畢拔除臨時固定的克氏針，沖洗術野，閉合切口，同時放置切口引流皮條。術后2d去除引流，行踝關節及足趾非負重功能康復鍛煉。8周后根據骨折愈合情況逐漸負重。

1.4 療效評價標準

患者隨訪時拍攝跟骨側、軸位X線片。在X線片上測量Bohler角和跟骨增寬幅度。按Maryland足部評分系統評價術后功能。

1.5 統計學處理

2 結果

32例病例全部獲得隨訪，隨訪時間10～18個月，平均10.6個月；骨折均愈合。手術組無鋼板螺釘斷裂，發生術后并發癥6例，2例腓腸皮神經損傷癥狀，未行特殊處理；4例部分皮緣壞死，經加強換藥后愈合。手術組和閉合復位組術后Bohler角和跟骨增寬幅度及Maryland足部評分及比較見表1。

表1 兩組術后Bohler角和跟骨增寬幅度及Maryland足部評分

手術組術后Bohler角和跟骨增寬幅度及Maryland足部評分的結果均較閉合復位組效果好，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

跟骨關節內骨折是一個棘手的問題，目前認為切開復位內固定治療的臨床療效明顯優于非手術治療。通過切開復位內固定可以恢復關節面的平整及跟骨高度、寬度，使跟骨形態及力線恢復正常。本組臨床結果顯示，采用切開復位內固定治療臨床療效良好。

3.1 軟組織問題

跟骨周圍皮下軟組織較薄，為致密結締組織，移動性能較小，而且局部角質層較多，位于肢體末端，血運較差。加之傷后骨折出血，局部腫脹明顯，因此術后局部軟組織并發癥較常見，處理不善時可導致內固定失效，跟骨骨髓炎遷延不愈，造成嚴重后果。目前大多使用跟骨外側“L”形切口，術中軟組織全層切開，減少剝離，克氏針臨時固定作牽引，減少皮緣損害。在此基礎上有報道使用改良切口，術后軟組織并發癥少[3]。

3.2 植骨問題

跟骨關節面下為松質骨，對于是否在整復后關節面下的空腔內植骨有較多爭議。有報道認為以1枚螺釘在距下關節處固定可完全起到支撐作用[4]。有報道認為植異體骨后局部容易發生滲液[5]，常導致局部明顯不良反應。

3.3 康復問題

跟骨骨折不論開放手術還是閉合復位治療后，一般認為需避免負重2～3個月，然后根據骨折愈合情況逐漸負重。尤其閉合復位治療者需石膏外固定較長時間，而開放手術者局部軟組織剝離等因素下，跟骨周圍軟組織粘連較重。即使關節面復位較佳者亦需很長時間進行康復訓練。

跟骨關節內骨折的治療是一個復雜的工程，其最終目的是恢復足跟部的承重和行走功能，因此，對于跟骨關節內骨折不是簡單的切開固定，需要進一步細致的完善。

[1]周智勇，趙學琴，王丹，等.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2005，7（10）：796-800.

[2]徐金武，劉軍龍，楊廷克，等.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（3）：244-246.

[3]李嗣生，孫軍，潘承波，等.改良擴大跟外側L形人路治療跟骨關節內骨折[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（11）：1016-1019.

[4]閔祥輝，王煜，曲閩，等.伴有跟骨前部粉碎的跟骨骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（3）;793-794.

[5]竇慶，寅韓，同坤鐘，等.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2010，12（12）：899-900.