雙胎胎兒生長不一致妊娠結局及臨床預測

陳曉紅

（上海市浦東新區婦幼保健院婦產科，上海200126）

隨著輔助生育技術的進步及廣泛開展，雙胎妊娠的發生率逐年上升，而雙胎出生體重差異越大，圍產兒死亡率及不良結局的比例也越高。現通過對雙胎體重的不同差異組間圍產兒的結局、母體并發癥的比較，探討如何盡早發現及處理雙胎發育不一致，以改善胎兒及新生兒預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月在筆者所在醫院分娩的雙胎妊娠孕婦共199例，以雙胎胎兒體重差＞20%為診斷標準，將病例分為發育不一致雙胎組（觀察組）32例，胎兒數64例，發育一致組（對照組）167例，胎兒數334例。觀察組年齡平均（27.56±2.3）歲，孕周（36.51±4.5）周，對照組年齡平均（29.34±4.3）歲，孕周平均（37.12±5.3）周，兩組比較差異無統計學意義。雙胎胎兒生長不一致發生率為16.08%。

1.2 研究方法

復習病歷中有關母親和新生兒記錄，詳細記錄孕產婦的一般情況（包括年齡、孕產次、受孕方法等）、分娩孕周、分娩方式、孕期并發癥、新生兒出生體重、Apgar評分及新生兒結局。記錄并比較兩組分娩前B超檢查胎兒臍血流S/D值、胎兒腹圍差。分娩孕周通過末次月經和孕早期B超共同確定。

1.3 診斷標準

雙胎發育不一致：雙胎出生時體重之差＞20%；雙胎發育一致：體重之差≤20%。體重差計算公式為（大體重-小體重）/大體重×100%。小于孕齡兒（SGA）為估計胎兒體重小于相應孕周的第10百分位或小于相應孕周估計體重的兩個標準差。孕期并發癥診斷標準參考婦產科學教材第6版。

1.4 統計學處理

資料采用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩前1周內B超檢查結果

觀察組除去4例未進行正規產檢者，28例產婦中胎兒臍動脈S/D比值差＞0.4者為19例，占67.85%；胎兒腹圍差＞20mm者為23例，占82.14%。對照組除5例產婦未正規產檢，162例產婦中胎兒臍動脈S/D比值差＞0.4者為61例，占37.65%，胎兒腹圍差＞20mm者29例，占17.68%。兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 兩組孕產婦并發癥比較

研究組妊娠期高血壓疾病、雙胎輸血綜合征的發生率明顯高于對照組，兩者相比有統計學意義（P＜0.05）。妊娠期貧血、前置胎盤、胎盤早剝、產后出血、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征（ICP）、妊娠期糖尿病在兩組間差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組母體并發癥比較

2.3 兩組孕婦分娩方式的比較

研究組剖宮產28例，占研究組總數的87.50%（28/32）。對照組剖宮產159例，占對照組總數的95.2%（159/167），兩組相比無統計學意義（P＞0.05）。兩組陰道助產和臀助產差異無顯著性（P＞0.05）。

2.4 兩組中圍產兒結局比較

觀察組分娩小于胎齡兒（SGA）30例，占46.87%（30/64），觀察組新生兒平均體重（2370±546）g，對照組（2536±387）g，觀察組明顯低于對照組，兩者相比有統計學意義（P＜0.05）。觀察組圍產兒死亡率、新生兒畸形率均明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.01）。新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒進入NICU比率在觀察組中均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍產兒結局比較

2.5 兩組孕婦受孕方式比較

觀察組自然受孕者30例，人工受孕者2例；對照組自然受孕者144例，人工受孕者23例。兩組受孕方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 雙胎胎兒生長不一致的原因

（1）胎兒先天畸形：雙胎可發生各種先天畸形，如無腦兒、神經管缺陷、腦積水、小腦畸形等，造成畸形主要原因是遺傳因素，另外還有機械因素，如局部壓迫造成胎兒局部畸形。不僅畸形胎兒本身的預后不良，而且由于一胎畸形并發羊水過多、胎盤早剝、晚期流產、早產、胎死宮內等也影響另一胎預后，本文觀察組胎兒畸形5例（7.81%），遠高于對照組。（2）血液動力學不平衡：大約2/3的單卵雙胎共用一個單絨毛膜胎盤，胎盤對胎兒的血供是不均等的，單卵雙胎胎盤間往往有血液循環相同，單個的、底部的動靜脈吻合，由于血液只向一個方向流，產生了明顯的血液動力學失衡，導致雙胎輸血綜合征（TTTS），兩胎兒間出現明顯生長不一致。發育不一致性雙胎合并雙胎輸血綜合征者，圍產兒死亡率和合并癥發生率高，雙胎輸血綜合征是導致發育不一致性雙胎高死亡率和發病率的主要危險因素。本文觀察組TTTS 4例，明顯高于對照組（P＜0.01）。（3）胎盤供血不足：雙胎胎盤面積大，位于子宮下段的胎盤供血相對不足，不利于營養物質交換。有臨床研究發現，無論是雙絨毛膜還是單絨毛膜雙胎，不一致生長的小胎兒的胎盤重量小，大小胎盤分別孕育大小胎兒，造成胎兒發育不平衡。（4）母體并發癥與雙胎生長不一致的相關性：雙胎妊娠是高危妊娠，妊娠并發癥明顯增加，有研究顯示，妊娠期高血壓疾病與雙胎體重不均一性存在相關性，因其病理基礎為全身小動脈痙攣，子宮胎盤血流量明顯減少，可通過臍動脈S/D值增高所表現。子宮-胎盤血流量減少及血流阻力增高，氧和營養物質交換不足，可導致胎兒生長不均衡，嚴重時雙胎均可發生胎兒宮內生長受限。本文觀察組32例孕婦患有妊娠期高血壓7例，占21.87%，其中子癇前期（重度）6例，與對照組相比有明顯差異。

3.2 雙胎胎兒體重不均一性與圍產兒結局的關系

據報道雙胎胎兒體重不一致時，較大的胎兒通常是適于胎齡兒（AGA），較小胎兒最終發展為生長受限[1]。在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而明顯增加，新生兒SGA、呼吸窘迫、腦室內出血、壞死性小腸炎及新生兒重癥監護病房NICU入院率隨著出生體重差異的增加而明顯增加[2]。嚴重的雙胎發育不一致可導致一胎死亡，若一胎死亡發生在妊娠中晚期，且為單絨毛膜雙胎，可使存活兒多臟器受損。本文顯示，發育不一致雙胎組圍產兒死亡率、SGA、新生兒高膽紅素血癥、新生兒RDS、新生兒進入NICU比率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 發育不一致性雙胎妊娠的處理

由于發育不一致性雙胎預后相對較差，因此密切監護雙胎發育，早期發現發育不一致性尤為重要。對懷疑或診斷為發育不一致性雙胎孕婦，在加強監護的同時，要特別注意并發癥的發生，并給予相應的處理。妊娠中后期通過監測雙胎發育和血流情況，能及時發現雙胎發育的不一致性，診斷先天畸形，判斷胎兒安危，并在超聲介導下進行相應治療。雙胎輸血綜合征的治療可通過系列羊膜腔穿刺、激光阻斷胎盤血管和選擇性減胎術。對估計胎兒體重不均一的孕婦，在積極治療合并癥的同時，給予吸氧，能量補液、使用低分子肝素可以有效解決胎盤的高凝狀態，降低血液黏度和血管阻力，增加胎盤血流灌注，從而改善胎盤功能，從根本上改善宮內微環境，促進胎兒宮內發育。積極促胎肺成熟治療，可明顯改善胎兒預后。

3.4 分娩時機的選擇

本資料觀察組有3例雙胎之一胎死宮內，1例為孕28周時B超提示1胎兒臍部膨出，家屬放棄治療，孕32周此胎胎死宮內，孕34周入院行剖宮產終止妊娠，術中見1活男胎，2510g，羊水已Ⅱ度混濁，另見1死女胎，1900g，血性羊水，胎盤數2只。另1例患者孕期無正規產檢，孕35周因下腹痛入院，入院時1胎兒已胎死宮內，娩1活女胎2235g，羊水Ⅱ度，1死女胎1645g，羊水胎糞，臍帶帆狀附著，且兩胎盤間有大血管交通支，考慮TTTS可能。還有1例孕婦孕36周時因子癇前期重度，B超提示1胎臍血流異常增高入院，此時胎兒已處于相當危險境地，但因考慮此胎兒較小，故予保守治療，入院后4d，該胎兒胎死宮內，造成嚴重后果。后行剖宮產娩出二女嬰，活胎2580g，羊水清，死胎1580g，羊水胎糞。雙胎孕婦因宮內有兩胎兒，故胎動計數往往不能真實反映胎兒宮內情況，往往1胎兒胎動已明顯減輕或消失，而產婦仍自覺有胎動，延誤病情。故孕中晚期對于高度懷疑胎兒生長不一致者，應加強產前檢查次數，常規B超監測胎兒臍動脈血流，在胎盤功能不良早期，臍動脈的血流阻力會增加，收縮期/舒張期（S/D）血流比增加，當胎盤功能惡化至失代償時，舒張期血流呈返流或斷流，提示胎兒發生低氧血癥的風險顯著增加，圍產兒病率和死亡率增加[3]。另外可結合胎兒生物物理評分等，如有異常及時處理，不可盲目延長孕齡，錯失分娩良機。雙胎之一胎兒死亡者，如為單卵雙胎，妊娠已超過34周，存活兒肺已成熟，應立即終止妊娠；如孕周未及34周，可在密切監護母胎情況下促胎肺成熟，時機成熟即終止妊娠。如為雙卵雙胎，因死胎對存活兒及母親影響相對較小，可維持孕周至36周后終止妊娠。

3.5 產前預測可改善胎兒預后

由于發育不一致性雙胎預后較差，因此應密切監護胎兒發育，早期發現胎兒發育不一致，積極預防和治療母體并發癥。早期B超監測妊娠囊數及胎膜間隔的形狀，胎盤數目和位置，胎兒性別有利于胎兒生長不一致及TTTS的鑒別。另外據研究顯示，當胎兒產前B超提示胎兒腹圍相差＞20mm，可作為胎兒生長不一致的預測[2]，本文32例觀察組產前B超提示胎兒腹圍差＞20mm者占82.14%，遠高于對照組，亦證實此觀點。另外，在本組資料中，觀察組S/D比值差＞0.4者明顯高于對照組（P＜0.05），當雙胎間S/D比值差＞0.4，往往合并S/D異常，顯示較小胎兒的胎盤存在高阻抗，胎盤血灌注不足，影響了胎兒的生長發育，因此，臍動脈S/D比值在雙胎妊娠中預測胎兒生長不一致有很好的預測作用。當胎兒臍帶動脈血S/D差＞0.4，往往提示雙胎妊娠生長不一致[4]。因此，在雙胎超聲檢查時，均應仔細測量兩胎兒雙頂徑、腹圍。當發現雙胎之間腹圍、雙頂徑頭圍及股骨長等數值存在明顯差異時，應檢測不同胎兒所屬的臍動脈血流，以早期發現雙胎間發育不一致的可能。

[1]段濤，楊慧霞，主譯.高危妊娠[M].北京：人民衛生出版社，2008：474-476.

[2]楊孜.雙胎妊娠生長不一致的診治[J].中國實用婦科與產科，2009，25（6）：420-423.

[3]張燕，馬潤玫，楊明輝.小于孕齡兒的病因、診斷與干預[J].實用婦產科雜志，2009，25（12）：710-711.

[4]張珂，賀晶，焦玲潔.臍動脈S/D比值監測在雙胎妊娠預測胎兒發育的臨床意義[J].中國產前診斷雜志（電子版），2010，2（1）：26-29.