胃間質瘤的CT診斷

朱柱

（安徽省潁上縣人民醫院CT室，安徽潁上236200）

胃間質瘤（gastric stromal tumor，GST）是一種起源于胃壁具有多向分化潛能的間質干細胞，約占所有胃腫瘤的2%[1]，約占胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的60%～70%[2]。GST臨床表現缺乏特異性，常與胃癌、胃潰瘍等混淆。近年來，CT在GST的診斷中發揮著越來越重要的作用。本文回顧性分析經手術、病理、免疫組化確診的14例GST患者的CT與臨床表現資料，旨在提高術前對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年10月～2010年11月臨床及CT資料完整且經手術病理及免疫組化證實的GST患者共14例作為研究對象，男7例，女7例，年齡39～72歲，平均58.6歲。以上腹部不適、納差、消瘦就診者7例，上消化道出血就診者2例，腹部觸及包塊者4例，健康體檢無意發現腹部包塊者1例。

1.2 CT檢查方法

全部病例均行CT平掃及增強掃描，采用東芝Asteion 4排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描層厚5～8mm，層距5～8mm，螺距3.0∶1。平掃結束后經肘前靜脈注射對比劑歐乃派克行雙期動態增強掃描，對比劑用量90～100mL，經高壓注射器團注。所有患者檢查前禁食8～12h，掃描前30min口服清水500～1000mL，掃描范圍包括整個上腹部。

2 結果

本組共檢出病灶14個，均為單發軟組織腫塊，位于胃體部9例，胃底部3例，胃竇部2例，其中腔內生長3例，腔內外生長7例，腔外生長4例。良性5例，瘤體相對較小，直徑1.2～4.9cm，最大徑均≤5.0cm，圓形或類圓形，密度均勻，明顯均一強化且靜脈期腫瘤持續強化（圖1）；惡性或潛在惡性9例，腫塊較大，直徑5.3～24.0cm，最大徑均＞5.0cm，分葉狀或不規則形，內見囊變壞死，部分病灶內可見散在斑片狀鈣化灶，不均一強化，靜脈期腫瘤實質部分亦持續強化，其中2例發生肝臟轉移（圖2）。

3 討論

GST是一類起源于胃壁原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，多為惡性[3]，可發生于胃的各個部位。從本組資料來看，GST以胃體部最為多見，其次是胃底部，胃竇部較少，與文獻報道相似[4]。Mazur等[5]于1983年首先提出這一概念，經過20多年的發展，人們對GST的起源、免疫組織學檢測、基因突變及表達、診斷標準等有了更新的認識。GST的發病機制至今尚未完全闡明，可能與基因突變有關。Lukasz等[6]報道，約2.95%～33.33%的GST與結腸癌、胃癌及前列腺癌等并存，它們之間是否有內在相關性尚不明確，但對于GST患者而言，外科醫生除手術切除GST外，尚需警惕有無伴存其他組織來源腫瘤的可能。

圖1 胃底部良性GST瘤體較小，腔內生長，最大徑≤5.0cm，圓形或類圓形，密度均勻，均一強化且靜脈期腫瘤持續強化 圖2胃體大彎側惡性GST腫塊較大，腔內外生長，最大徑＞5.0cm，分葉狀或不規則形，內見囊變壞死，不均一強化，靜脈期腫瘤實質部分亦持續強化

GST 多見于50歲以上中老年人，本組平均發病年齡58.6歲，無明顯性別差異，臨床癥狀主要與腫瘤大小及良惡性有關。瘤體較小者常無癥狀，易為臨床或患者自身所忽視；腫瘤較大，可引起腹部不適、觸及腹部腫塊等，亦可因覆蓋在腫瘤表面的粘膜潰破而引起消化道出血。GST常見的轉移部位是肝臟和腹膜，多循血道轉移，淋巴結轉移者少見，本組2例發生轉移者均轉移至肝臟。近年來，GST因其高侵襲性及易發生轉移和復發的特性越來越引起研究者的重視。

免疫組化檢測為GST診斷的必要條件。研究表明，CD117和CD34為GST的重要標志物，81%～100%的GST患者中CD117呈彌漫性表達，而平滑肌細胞和神經纖維中不表達CD117；56%～82%的GST中CD34呈彌漫性表達，且良性GST中CD34表達較高，聯合檢測CD117和CD34對GST的診斷有較高價值[7]。其它免疫標記物如destin、S-100、nestin及NSE等有利于了解GST細胞的分化方向及鑒別診斷[8]。

胃腫瘤的影像學診斷既往以氣鋇雙重對比造影及纖維胃鏡檢查為主，均以顯示腔內病變為主，觀察不到粘膜下層、肌層、漿膜層的病變及腔外情況，且缺乏對病變整體形態及毗鄰結構的了解。隨著CT檢查技術的發展，不僅對發現腫瘤、腫瘤定位、明確腫瘤范圍及鑒別腫瘤的良惡性有重要價值，而且仔細分析這些CT征象，多可在術前即對病變的性質作出明確診斷。Gong等[9]即根據病變的生長方式把GST分為腔內型、腔內外型及腔外型三種，就惡性程度而言，腔內外型＞腔外型＞腔內型[10]。GST的良惡性判斷對指導臨床治療和判斷預后非常重要。目前認為GST無真正良性，原因在于GST本身就是多潛能未定向發展的腫瘤，從良性至明顯惡性均可出現，且為動態發展過程，文獻報道良性間質瘤術后可出現轉移征象，即使病理結果為良性，術后亦應定期隨訪復查[10]。所以更確切地說，GST分為潛在惡性、低度惡性和高度惡性較妥。GST腫瘤較小時CT平掃多為圓形或類圓形，密度均勻，邊界清晰，增強后腫瘤于動脈期呈顯著均勻強化，靜脈期呈持續強化的特點；與病理檢查結果對照，筆者發現腫瘤直徑≤5.0cm時多趨向良性。腫瘤較大時，CT平掃可見瘤體形狀多呈分葉狀或不規則形，膨脹性或浸潤性生長，所在部位胃腔輪廓不規則，鄰近結構受壓移位，密度不均，內見低密度壞死、囊變及散在斑片狀鈣化，增強掃描時腫瘤實質部分強化明顯，壞死灶強化不明顯，靜脈期腫瘤實質亦呈持續強化的特點；與病理結果對照發現，惡性GST的瘤體最大徑均＞5.0cm。因此筆者推測，GST瘤體越大，惡性程度可能越高，本組2例發生肝臟轉移者瘤體最大徑均＞5.0cm也支持該觀點。以瘤體最大徑5.0cm為界值對鑒別GST的良惡性具有重要臨床指導意義。雖然GST的發病機制至今不明，但從本組病例的良惡性對比中，筆者推測腫瘤在5.0cm大小時可能是其生物學行為發生轉變的重要時期，即腫瘤可能處于由良性或交界性向惡性轉變的重要時期，此時腫瘤在增殖過程中經過持續性克隆作用，增殖活躍的癌細胞被選擇保留，成為5.0cm以上腫瘤的主要成份。但僅憑瘤體大小尚不足以完全確定GST的惡性程度，還需結合其他CT征象，如腫瘤是否具有浸潤性、有無局部粘膜和肌層及鄰近器官的侵犯、脈管浸潤或瘤栓形成與否及遠處器官的轉移情況等。

雖然GST具有典型的CT征象，但仍應與胃癌、胃淋巴瘤及胃平滑肌瘤鑒別。從本組來看，GST以胃體與胃底部多見，具有腫瘤瘤體大但附著點局限的生長特點，與胃壁相連部位以外的胃壁結構層次正常，胃壁有一定的柔軟度，很少有梗阻征象或淋巴結轉移，如發現腹腔內廣泛淋巴結轉移者應考慮其他疾病。胃癌以胃竇及賁門部多見，腫塊周圍胃壁常呈環形增厚，有僵硬感，與鄰近組織分界不清，易發生淋巴結轉移，易致胃腔梗阻。胃淋巴瘤以繼發性淋巴瘤多見，胃壁彌漫性增厚且有一定柔軟度，密度均勻，多輕至中度強化，周圍可見腫大淋巴結分布。胃平滑肌瘤遠較GST少見，平滑肌瘤更多見于食管，少見于胃。CT難以鑒別GST與平滑肌瘤，兩者鑒別診斷有賴于手術病理和免疫組織化學檢查。

總之，隨著CT設備的升級與軟件更新，掃描速度、空間及時間分辨率隨之提高，胃腸道蠕動產生的運動偽影已微不足道，CT定將在GST的定位、定性診斷中發揮重要作用。

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