在基層二級醫院實行臨床路徑管理的方法和可行性分析

戴河滲 項勝利 葉章義

（安徽省桐城市人民醫院，安徽桐城231400）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當的，能夠被大部分患者所接受的照護計劃，既能降低單病種平均住院日和醫療費用，又能達到預期治療效果的診療標準，目前已成為一種有效的醫院質量管理工具和疾病診療及評估標準。2009年12月8日，衛生部明確提出[1]：在全國范圍內至少遴選50家試點醫院，承擔22個專業112個病種的CP管理試點工作。作為公立醫院改革的重要內容，CP管理試點工作將于2010年正式啟動。隨著衛生部CP工作的大力推廣和試點工作的展開，我國越來越多的二、三級醫院都著手開展此項工作，我院作為安徽省試點醫院，自2010年4月開始推行CP管理工作。下面就我院實施CP管理工作作如下總結。

1 我院臨床路徑的實施方法

我院在2010年初被安徽省衛生廳確定為全省臨床路徑試點的二級醫院之一。院領導積極高度重視，隨即著手試點工作，并作為醫院2010年醫療重點工作。主要分3個階段：

1.1 計劃準備階段

筆者所在醫院在成為安徽省CP試點醫院后，隨即成立了CP實施管理小組，院長、分管院長擔任組長和副組長，并制定實施方案，2010年3～4月為培訓階段，全體醫護人員參加了動員大會，并派員參加中國醫院管理協會在武漢舉行的CP培訓會議。5月份聘請華中科技大學同濟醫學院、醫院管理與發展研究中心陶紅兵教授來我院對全體醫護人員進行培訓。并在此期間確定了18個病種實施CP管理，制定了獎懲制度，明確人員責任。

1.2 臨床路徑制定階段

6～7月，根據本地發病情況及本院住院病種構成，確定實施CP管理的18個病種，參考衛生部公布的112個病種CP文本，按照循征醫學，結合本地區、本院臨床、醫技及護理實際，制定出本院各病種CP文本，提交CP實施小組討論、修改、定稿。

1.3 臨床路徑實施階段

本院于2010年8月正式實施CP管理工作，所有開展的科室必須按照路徑文本規范診療活動，嚴格按路徑執行和記錄，采取專人監控，保證實施的落實。對有變異的病例，須填報《臨床路徑質控變異表》，說明原因，并決定是否退出路徑。對所實行病例文本表格在每月5日前上報醫務部統計、分析，并于當月對實施情況進行獎懲、全院通報執行情況。

1.4 數據采集和分析

筆者從本院病案信息系統采集2009年相同病種的全年住院人數、平均住院日、平均醫療費用的數據信息，和今年8～12月份進入CP的病例進行比對分析。經過比對，平均住院日、平均醫療費用有顯著性差異的病種有LC手術、成人腹股溝斜疝無張力修補手術、計劃性剖宮產、小兒支原體肺炎，而其他病種無顯著性差異。末期腎病透析治療病例因全為門診病人，所以未進入路徑。見表1。

2 討論

基層二級醫院大都是縣（市）區級醫院，是公共衛生體系的基礎力量，為臨床治療型醫院，是廣大群眾就醫的主要場所，是城鄉醫療網絡的龍頭。新農合實施以后，群眾的就醫選擇發生了變化，很多地方的調查表明，縣級醫院已經成為農民住院的首選，超過半數的住院病人選擇在縣級醫院就醫，這主要是因為群眾認為縣級醫院“技術不弱、路程不遠、價格不貴”。所以大力發展縣市級醫院，應是當前優化城鄉醫療服務體系結構的重要措施。提高二級醫院的綜合診治及管理水平，確保絕大多數醫療問題在縣市醫院就能得到有效的解決，不僅能有效緩解當前大城市醫院看病難、看病貴的問題，也是實現新農合“大病不出縣（市）”重要目標的關鍵措施。

CP管理是兼顧醫療質量管理和效率管理的現代醫療管理重要手段，CP管理在歐洲國家的成功應用已證明：CP是一種科學、高效的治療、護理新模式。CP在我國的應用也有10余年的歷史，并且在一些醫院取得了成功，所以衛生部已把CP管理作為公立醫院改革的核心內容。通過本院5個月所開展的341例CP資料分析，我們有如下體會：

在基層醫院實施CP，首先領導要高度重視，并且制定一套完整的獎懲措施，以此激勵臨床醫生的執行。先期培訓相當重要，因為從我院實施情況看，有很大一部分臨床醫生對CP有很多的抵觸情緒，如果領導不積極介入參與，CP在基層醫院是很難開展的。否則即使勉強開展，也不能取得很好的效果。

表1 2010年8～12月份CP病例比對表

病種的選擇對CP的實施有著重要的影響外科疾病一般診斷明確、無嚴重合并癥、治療方法相對簡單，開展CP的管理比較容易，而內科疾病以慢性病為主，病情復雜，合并癥多，且多以藥物治療為主，使內科疾病CP制定的難度增大[2]。正如英國、澳大利亞、日本、新加坡等國家一樣實施CP的病種在不斷增加，從急性病向慢性病，從外科向內科，從單純臨床管理向醫院各方面管理擴展[3]。只有這樣循序漸進，才能取得滿意的效果。

建立適合本院的科學評價體系是實施CP不可或缺的內容。評價內容主要包括：平均住院日、平均醫療費用、患者/家屬的滿意度、工作人員的滿意度、病人的并發癥發生率、患者再住院率等。我們醫院主要采用平均住院日、平均醫療費用作為評價指標，我們的要求是在實施CP過程中制定合適的住院日和合適的住院費，不片面追求縮短住院日和降低住院費，而把患者/家屬的滿意度、工作人員的滿意度、患者的并發癥發生率、患者再住院率作為參考評價內容，并且我們要求進入路徑要寬進嚴出，靈活運用，以確保醫療安全。

總之，CP在國外已得到普遍推廣應用，美國約60%的醫院已應用，英國、澳大利亞等也已開始應用[4]。隨著我國醫療改革的深入，醫療保險的全覆蓋，公民在看病時由第三方付費的局面在不久的將來就會實現，由此而產生的單病種限價也就隨之而至，怎樣充分利用醫療資源、節省醫療成本、降低醫療風險就會成為每個醫院所面臨的難題，而CP不失為一種行之有效的的管理方法，所以基層二級醫院開展CP工作是十分必要可行的。同時發展符合我國國情的CP，對我國順利進行醫療體制改革、合理使用有限的衛生資源、提高效率和服務質量、降低醫療費用意義重大。

[1]衛生部.臨床路徑管理指導原則（試行）.2009：12.

[2]王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現況與展望[J].解放軍醫院管理雜志，2009，16（2）：125-126.

[3]過棟，祁國陽，胡建偉.臨床路徑在醫療質量管理中的應用與思考[J].江蘇衛生事業管理，2005，3：24-26.

[4]張宏雁，董軍，秦銀河，等.臨床路徑制訂與住院診療質量實時控制中的應用[J].中華醫院管理雜志，2002，18（6）：337.