三維適形放療聯合肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌的療效

洪淑英

我院從2008年1月～2010年5月采用3DCRT聯合肝動脈栓塞介入化療(tran-catheter arterial chemoembolization，TACE)治療原發性肝癌患者30例，取得滿意的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2010年5月我科收治原發性肝癌30例，其中男性22例，女性8例，年齡38～79歲，中位年齡47歲。所有患者均符合以下條件［1］:①經B超、CT或MRP檢查及肝動脈造影，并結合腫瘤標志物血清甲胎蛋白(AFP)臨床診斷，并經肝穿刺活檢病理學確診。②KPS＞70分。③不能手術或拒絕手術的患者，所有患者均獲得知情同意。④肝功能基本正常，無明顯骨髓抑制，無明顯腎功能損害。⑤無明顯門脈癌栓，無遠處轉移。⑥無腹水。⑦腫瘤體積小于7 cm。⑧無TACE和3DCRT禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 肝動脈栓塞介入化療 采用Seldinger經股動脈穿刺將5F/4F導管插入腹腔動脈或肝總動脈造影后，將導管超選至肝固有動脈或腫瘤供血動脈，灌入化療藥物及化療性栓塞劑。化療藥物可選用阿霉素40～50 mg、順鉑 60 ～70 mg、絲裂霉素 10 ～20 mg、5-Fu 1 000 mg、化療性栓塞劑為40%碘化油與絲裂霉素10 mg、阿霉素30 mg混合而成，也可加適量明膠海綿阻塞近端動脈，碘化油用量視腫瘤大小而定，一般5～30 ml，伴有靜脈癌栓者禁用碘化油栓塞。

1.2.2 三維適形放射治療 所有患者均在行肝動脈灌注化療3～4周后行3DCRT放療。首先患者仰臥位，用真空負壓袋將患者體位固定，并同時用膠帶、腹塊固定其腹部，以減少呼吸對內臟移位的影響。雙手交叉上舉置于頭頂，這時記錄固定體位與治療床處的數據，在平靜呼吸下口服造影劑150～200 ml，用CT模擬定位機開始厚度為5 mm，范圍為病灶上下各8～10 cm的增強螺旋掃描，掃描完成后，將圖像數據拷貝到TPS工作站勾畫靶區，三維重建具體步驟如下:①勾畫患者體表輪廓、重要組織器官及靶區重建，計劃靶體積(PTV)在靶體積(CTV)的基礎上向上、下外擴1.0～2.0 cm，向左、右外擴 0.5 ～1.0 cm，多發病灶相鄰之間小于2 cm者，按單個病灶勾畫鼻區，大于2 cm者分別勾畫靶區。②三維重建后根據靶體積、形狀、大小選取等中心，制定適形放射治療計劃，確定處方劑量及重要組織器官劑量，以PTV幾何中心為射野等中心，一般采用5～6個適形野，90%等劑量完全覆蓋PTV，重要組織器官如脊髓等受照射劑量均控制在可接受的范圍之內。③治療計劃完成后，在直線加速器上進行模擬驗證，確保治療參數無誤后，實施適形放射治療。④單次劑量1.8～2.0 Gy，每周5次，總劑量 45～55 Gy，放療DT量40 Gy，采用6MV、X線直線加速器進行放射治療。

1.3 療效評價

1.3.1 近期療效評價 全組30例均順利完成放療計劃，治療結束后1個月復查腹部B超、CT、AFP及血、肝功能、腎功能。評價療效標準按WHO實體腫瘤評價標準［2］進行近期療效評價:病灶完全消退，并維持超過4周為完全緩解(CR)，腫瘤病灶縮小超過50%并維持超過4周為部分緩解(PR)，腫瘤病灶縮小小于50%或增大大于25%，且無新病灶出現為穩定(SD)，腫瘤病灶增大大于25%或出現新病灶為病變進展(PD)，以(CR+PR)表示近期治療有效。

1.3.2 隨訪 放療結束后，定期復查血常規、肝功能、甲胎蛋白、B超、CT、MRT等，評價病灶控制情況，肝功能的變化，白細胞下降情況，以及腫瘤標記物升降規律等。放療結束后每3個月隨訪1次，自TACE治療開始之日起隨訪生存期，全組病例隨訪100%，隨訪時間為4～30個月。

2 結果

2.1 療效

全組30例患者均順利完成計劃，其中完全緩解4例(11%)，部分緩解 21例(70.0%)，無變化 2例(6.7%)，進展3 例(10.0%);總有效率為 83.3%。1年存活23 例(76.7%)，2 年存活16 例(53.3%)。

2.2 不良反應

全組30例患者治療后均有不同程度發熱、惡心、嘔吐、白細胞降低和腹痛，部分患者出現肝功能損害，一般給予對癥處理多數能恢復正常，并能耐受治療。

3 討論

TACE是目前非手術切除治療原發性肝癌的首選方法，但是，原發性肝癌的血供幾乎全部來自肝動脈。肝動脈栓塞以后，門靜脈血供的增加和腫瘤側支循環的建立，栓塞治療只能使腫瘤中央壞死，對腫瘤周圍子結節的供血小動脈不易阻斷，腫瘤周圍區域仍可見大量殘留細胞，這樣使肝癌介入術后易復發。單純的TACE治療很難完全終止腫瘤血供和殺滅所有癌細胞，所以TACE與3DCRT聯合能互補和協同殺傷腫瘤癌細胞，近期療效優于單純TACE或3DCRT的治療，且不增加肝臟急性不良反應率，是1種比較理想的綜合治療方法。TACE聯合3DCRT優勢主要表現在以下幾個方面:①TACE輔加放射治療有助于抑制TACE治療后的殘存癌細胞，提高局部控制率及遠期效果。②動脈化療使腫瘤細胞周期同步化，利于放療的殺滅且對化療藥可能有放射增敏作用。③TACE殺滅大量的癌細胞，促使殘存的非增殖期細胞進入增殖期，乏氧細胞發生再充氧，有助于減輕放療的負荷并提高放射敏感性。④部分患者TACE治療后腫瘤明顯縮小，有利于縮小放射野并提高放射劑量，減輕正常肝組織放射損傷，而在肝臟可耐受的范圍內放射劑量越高，遠期療效越好。另外，由于腫瘤周邊小血管較豐富，對腫瘤的殺傷始于周邊，對中心部位相對較弱，而3DCRT恰好彌補了TACE的不足，二者聯合可提高治療療效。TACE和3DCRT均可損傷肝功能，降低免疫功能，所以在治療過程中應用保肝藥物和提高免疫功能的藥物，以減輕放療期間的不良反應。總之，采用TACE結合3DCRT的方法對延長患者生存期、提高生存質量較傳統放療有明顯改善，生存率也得到了明顯提高，綜合上述，TACE聯合3DCRT是治療不能手術的原發性肝癌的有效方法。

［1］ 楊秉輝，夏景林.原發性肝癌的臨床診斷與分期標準〔J〕.中華外科雜志，2004，42(1):13.

［2］ 孫 燕.內科腫瘤學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2001:994.