關節鏡診治髕骨脫位并髁面骨折 46例體會

西安市紅十字會醫院(西安 710054) 金善汝 鄭 江 張明宇 楊 鎮

2008年6月至2010年8月,我們對 46例髕骨脫位并髁面骨折患者進行了關節鏡檢查及關節鏡治療。現將觀察結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組 46例,女 40例,男6例;平均年齡 l2歲。均有膝關節外傷史或運動扭傷史,多為膝關節外翻外旋扭傷。就診時間平均在 12d,受傷時大部分病人感到髕骨有向側方錯動的彈響。股骨外髁骨軟骨骨折 15例,髕骨軟骨骨折 20例,髕骨軟骨及股骨外髁軟骨破損 5例,股骨內髁骨軟骨骨折 3例。30例膝關節正側位 X線片顯示膝關節內有游離小骨折片,髕骨或股骨髁關節面有缺損,6例 CT顯示髕骨或股骨髁關節面有缺損或膝關節內有游離骨塊,有 10例 X線或 CT檢查陰性的患者行 M RI檢查提示:膝關節有積液,膝關節內有游離小骨折片,髕骨或股骨髁關節面有缺損。

2 方 法 采用硬膜外麻醉,患者取仰臥位,大腿中上段扎止血帶,常規膝關節前外及前內側入路,關節鏡探查各間窒。關節鏡下動態觀察發現所有患者的髕骨均明顯出現向外側移位的傾向,在伸直位時,髕骨很容易向外側推動,在屈膝 20°時,可發現髕骨中央嵴與滑車凹的最低點不呈對應關系,向外側移位。清理關節腔,清除關節內積血,小的軟骨碎塊予以摘除,以刨削器、離子刀清理軟骨缺損處,使之邊緣平滑。對較大游離骨軟骨塊小心取出。若 Q角小于 20度,關節鏡下行外側支持帶松解,松解的范圍為髕骨外緣股四頭肌外側頭腱附交界處到髕韌帶外緣擴張部,應距髕骨外緣約 5mm至1cm,首先分離深層支持帶,然后分離淺層支持帶,當皮下組織清晰可辨時,說明松解完成內側支持帶緊縮。若 Q角大于 20度,關節鏡處理后,膝關節前正中切口,暴露脛骨結節,從脛骨結節處取 2cm×3cm骨片,向內側移,交換位置,3枚門型釘固定。術后所有患者均冰敷 24h,行下肢支具外固定,麻醉消失后,即開始進行直腿抬高訓練,次日開始膝關節伸屈等張收縮鍛煉股四頭肌。1～ 2周支具膝關節在 0～ 30°范圍活動,3～ 4周支具膝關節在 0～ 60°范圍活動,5～ 6周支具膝關節在 0～ 90°范圍活動,7周左右完全恢復正常角度。

3 統計學處理 采用 SPSS 13.0統計軟件處理。計量資料采用均數±標準差(±s),統計學分析治療前后采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組病人術后膝關節活動正常,均未發生再脫位,亦未殘留髕骨半脫位。膝關節功能恢復正常。隨訪 8～18個月。根據術前和最后一次隨訪獲得的 Lysholm評分和 Tegner運動評級進行膝關節功能評定。其中Lysholm評分術前 25～ 70(42.50±6.35)分,術后 63～ 100(78.33±5.10)分。Tegner分級術前 0～ 3(1.35± 0.83)級。術后 2～ 7(4.35± 1.03)級。術后 Lysholm評分和 Tegner運動評級比術前均明顯提高。差異有統計學意義(P＜0.01)。

討 論

髕骨脫位并髁面骨折多由間接暴力所導致,一般發生于運動過程中,該病臨床癥狀缺乏特異性,診斷需結合臨床、影像學和關節鏡檢查。對于患者傷后短時間內出現膝關節重度腫脹,穿刺發現血性積液,髕骨內側緣壓痛,有時在該部位可有空虛感而無法得出合理的病因解釋時,應考慮髕骨脫位可能,并向患者詳細詢問病史[1,2]。CT和 MRI檢查能對診斷提供幫助,可以發現關節內積液、髕骨和股骨滑車部位的軟骨損傷及其下軟骨下骨的挫傷和淤血,并可觀察到內側支持結構(包括持帶和內側髕股韌帶)的撕裂[3]。對外傷后關節積液、交鎖的患者,應警惕有關節內骨軟骨骨折的可能。X線、CT適合門診檢查,但要注意的是軟骨在 X線和 CT片中均不顯影。當骨折片小或受檢查條件限制,容易漏診。M RI已成為膝關節損傷的首選檢查方法,其軟組織分辨率高,能夠多方位成像,理論上能顯示骨軟骨骨折,但需要多方位多序列的掃描,對操作人員要求較高,且骨折片較小時往往與關節內的積液、滑膜、脂肪墊等相混淆。所以該病 X線、CT及 M Rl實際檢出率并不高,容易漏診。而關節鏡檢查可以直接觀察關節腔內損傷情況,確定有無骨折并進行相應的治療。在關節鏡術中可發現關節內血腫、游離體軟骨碎片、髕骨向外側半脫位以及軟骨損傷與骨折。根據髕股關節紊亂和自行復位的機制,撞擊多發生在髕骨內側關節面和股骨外側髁[4,5],故需要對這些部位仔細探查,可同時發現髕骨內側關節囊的撕裂。我們通過關節鏡可以直接看到髕股關節的嚙合關系,還可判斷軟骨損傷情況,可了解其退變程度,確定手術方法,及術后療效。因此,關節鏡檢查是確診髕骨脫位并髁面骨折的最佳手段。

髕骨脫位并髁面骨折治療目的是還原髕股關節的正常對合關系,恢復髕骨正常運動軌跡。關節鏡下軟組織平衡術是一種簡便且創傷小的手術,通過髕骨外側支持帶松解或輔以內側支持帶緊縮達到膝關節周圍軟組織的平衡狀態。關節鏡下關節外側支持帶松解術是采用關節鏡觀察髕股關節關系,關節內切斷所有緊張的髕骨外側結構:支持帶、滑膜、股外側肌止點,具有切口小、創傷小、早期活動、恢復好等優點。同時可對關節內病變進行相應處理,如切除破裂的半月板,清除軟骨碎屑,對增生的滑膜及碎裂軟骨進行刨削處理,大量生理鹽水沖洗關節腔,清除了炎癥介質。術中可觀察到外側支持帶松解后,髕骨中心內移,與股骨髁間凹嚙合關系明顯好轉。這不僅是糾正了髕骨的力線,更重要的是降低了髕股關節面的接觸壓,改變了軟骨的痛性接觸面,阻斷了惡性循環。本組患者通過術前影像學資料及查體結果,了解膝關節周圍軟組織平衡狀態,為術式選擇提供了依據。若 Q角小于 20度,關節鏡下行外側支持帶松解,松解的范圍為髕骨外緣股四頭肌外側頭腱附交界處到髕韌帶外緣擴張部,應距髕骨外緣約 5mm至1cm,首先分離深層支持帶,然后分離淺層支持帶,當皮下組織清晰可辨時,說明松解完成內側支持帶緊縮。若 Q角大于 20度,關節鏡處理后,膝關節前正中切口,暴露脛骨結節,從脛骨結節處取 2cm×3cm骨片,向內側移,交換位置,3枚門型釘固定。術后加強股四頭肌功能鍛煉,尤其是股內側肌的力量訓練。本組患者術后膝前痛癥狀明顯緩解,術后復查膝關節功能明顯提高。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷 [M].4版.北京:人民衛生出版社,2007:419.

[2] 朱寶玉,王萬春,梁培雄,等.MRI在急性膝關節損傷中的應用價值[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(9):750.

[3] 楊文元,楊廣遠.粗絲線固定治療髕骨軟骨面骨折四例[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(7):523.

[4] 戈朝暉,李 平,王自立.青少年髕骨骨軟骨骨折 [J].臨床骨科雜志,2006,9(1):37.

[5] 劉德俊,嚴益軍,王興平,等.急性滑脫性髕股關節撞擊癥的治療觀察[J].中國誤診學雜志,2007,7:5206.