小兒生殖細(xì)胞腫瘤的診斷和治療(附 20例報(bào)告)

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院小兒外科(西安 710004)

郭新奎 徐 泉 高 亞 李 鵬 郭正團(tuán) 龔 偉

小兒生殖細(xì)胞腫瘤(Germ-cell tumors,GCT)主要是指是指發(fā)生于卵巢和睪丸組織的腫瘤;在睪丸主要有畸胎瘤、卵黃囊瘤和精原細(xì)胞瘤,多發(fā)生在 1歲以內(nèi)。在卵巢主要有畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、顆粒細(xì)胞瘤、胚胎癌、小細(xì)胞癌等,多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童,偶見(jiàn)于嬰幼兒。GCT以畸胎瘤最為多見(jiàn),有良性腫瘤和惡性腫瘤。我院自 2005年2月至2010年1月收治 20例 GCT患兒,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 20例 GCT患兒,年齡最小 5月,年齡最大 9歲,平均年齡為 5.05歲。其中卵巢腫瘤 14例,睪丸腫瘤 6例。下腹、盆腔或睪丸包塊 12例,腹痛、腹脹 5例,可能出現(xiàn)腫瘤壓迫引起的嘔吐 3例。20例患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診,10例患者術(shù)后輔以聯(lián)合化療(PEB方案),全部患兒隨訪 1～ 5年。

2 方 法 20例患者均行下腹部、盆腔或陰囊彩超,及腫瘤標(biāo)志物系列或卵巢腫瘤系列(AFP、HCG、NSE、鐵蛋白、腫瘤抗原 125/199等 )檢測(cè);14例患者行盆腔 CT檢查。20例患兒均行手術(shù)治療。19例(睪丸腫瘤 6例,卵巢腫瘤 3例)行病變完整切除,其中 1例卵巢腫瘤先后發(fā)現(xiàn)脾臟及肝臟包快,再次手術(shù)切除。另1例卵巢腫瘤與卵巢分界不清并有腹膜種植,行單側(cè)卵巢及病變切除。

結(jié) 果

①6例睪丸腫瘤術(shù)前 B超檢查均為囊實(shí)性包快,與正常睪丸邊界清楚,有完整包膜。術(shù)前 AFP、CEA檢查均正常,術(shù)中完整切除病變,術(shù)后病理證實(shí)為成熟畸胎瘤。術(shù)后 1周復(fù)查 AFP正常。此后 1月、3月、6月、1年復(fù)查,包塊未再出現(xiàn),B超檢查未見(jiàn)異常,AFP正常。②14例卵巢腫瘤,4例發(fā)現(xiàn)腹部包塊,術(shù)前 AFP明顯增高,手術(shù)探查腫瘤來(lái)源于一側(cè)卵巢,均因與卵巢組織無(wú)法分離而行一側(cè)卵巢及病變切除。其中 1例伴腹膜種植,腹膜上可見(jiàn)大小不一的結(jié)節(jié),無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理證實(shí)為卵黃囊瘤,腹膜種植。術(shù)后 3周開(kāi)始應(yīng)用 PEB方案化療 4次,AFP降至2.75ng/ml,HCG＜0.01IU/ml。B超及 CT檢查腫瘤未復(fù)發(fā),腹膜種植病灶消失,隨訪至今已 3年,患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。另 1例術(shù)中完整切除病變,未見(jiàn)淋巴結(jié)及腹膜轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理證實(shí)為左側(cè)卵巢畸胎瘤,內(nèi)見(jiàn)大量神經(jīng)組織及少許未成熟組織。術(shù)后同樣應(yīng)用 PEB方案化療 4次,AFP也降至正常。此后多次復(fù)查 AFP正常。術(shù)后 3月復(fù)查時(shí)未見(jiàn)原位腫瘤復(fù)發(fā),但脾臟發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié),再次手術(shù)治療,見(jiàn)結(jié)節(jié)位于脾臟表面,完整切除。術(shù)后病理結(jié)果提示為畸胎瘤。半年后再次復(fù)查,卵巢及脾臟未見(jiàn)異常,但肝右葉又出現(xiàn)一類似脾臟出現(xiàn)的結(jié)節(jié),AFP、LDH、NSE及鐵蛋白均正常。再次手術(shù),見(jiàn)結(jié)節(jié)位于肝右葉表面,囊實(shí)性,包膜完整,邊界清楚,完整切除病變,術(shù)后病理仍提示為畸胎瘤。第 1次手術(shù)至今已 2年,第 3次術(shù)后已近 1年半,復(fù)查腫瘤復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)。第 1次術(shù)后至今多次復(fù)查 AFP均正常。4例均為腹痛就診,B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)下腹部囊性包塊。術(shù)前 AFP及 HCG均正常,行保留卵巢的病變完整剔除。術(shù)后病理證實(shí)為卵巢成熟畸胎瘤。定期復(fù)查腫瘤無(wú)復(fù)發(fā),AFP及 HCG均正常。另外 4例患兒患兒系腹脹、嘔吐就診時(shí)發(fā)現(xiàn)來(lái)源于卵巢的腫瘤,術(shù)前分別有 AFP、HCG、NSE、鐵蛋白、腫瘤抗原 125/199等的異常,術(shù)中完整切除病灶,術(shù)后病理證實(shí)為卵黃囊瘤或內(nèi)胚竇瘤。按 PEB方案正規(guī)化療,術(shù)后定期復(fù)查,瘤標(biāo)降至正常,患兒存活良好,最長(zhǎng)已隨訪 5年。

討 論

生殖細(xì)胞腫瘤來(lái)源于多能原始生殖細(xì)胞,該細(xì)胞具有胚胎及胚胎外多向分化能力。卵黃囊瘤與絨毛膜癌是胚胎外分化型,具有分泌甲胎蛋白(AFP)及絨毛膜促性腺激素(HCG)的能力。畸胎瘤是胚胎分化型,具有三胚層分化能力,畸胎瘤不成熟的組織學(xué)程度主要依據(jù)其所含的不成熟成分的程度,尤其是神經(jīng)組織。在新生兒,成熟及不成熟畸胎瘤占首位(女孩,0.9/100 000;男孩,2.6/100 000),5歲以內(nèi)小兒,＜0.1/100 000;學(xué)齡前兒童卵黃囊瘤比例升高;到青春期開(kāi)始,性腺腫瘤尤其是精原細(xì)胞瘤比例升高。而在青春期,主要以惡性實(shí)體腫瘤最為常見(jiàn)。研究表明女孩生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于男孩,而男孩惡性生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女孩。遺傳學(xué)分析小兒生殖細(xì)胞腫瘤有12號(hào)染色體的畸變[1,2]。小兒生殖細(xì)胞腫瘤有良性腫瘤和惡性腫瘤,良性腫瘤主要是成熟畸胎瘤,惡性腫瘤主要是惡性畸胎瘤、卵黃囊瘤、精原細(xì)胞瘤、胚胎癌、絨癌等。15歲以內(nèi)小兒惡性生殖細(xì)胞腫瘤比較少見(jiàn)。占所有小兒惡性腫瘤的 2.9%,且隨年齡增長(zhǎng)及性別而有不同。其中卵巢腫瘤占 26%,睪丸腫瘤占 18%。其余見(jiàn)于骶尾部、顱內(nèi)及縱隔等。

生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物主要有 AFP及 HCG。卵黃囊瘤及惡性畸胎瘤 AFP可明顯升高。精原細(xì)胞瘤、胚胎癌、卵黃囊瘤、絨癌均可以有 HCG明顯升高。AFP及 HCG對(duì)于判斷預(yù)后及發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)有重要意義。大多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤可依據(jù)臨床表現(xiàn)、特定位置、影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物測(cè)定得以診斷。在新生兒及小嬰兒 AFP可以有生理性升高,但如超過(guò) 2歲,AFP＞ 100 μ g/L,對(duì)于具有卵黃囊成分的惡性腫瘤具有很大的提示意義。未成熟性畸胎瘤 AFP可以明顯升高。而 AFP升高也可見(jiàn)于急性肝臟疾病、肝母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞癌及遺傳性高酪氨酸血癥等疾病。應(yīng)予以鑒別[3]。惡性生殖細(xì)胞腫瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性,可以出現(xiàn)腹膜種植,也可以經(jīng)淋巴及血液途徑轉(zhuǎn)移。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,卵巢生殖細(xì)胞腫瘤可以有腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)肺和肝。復(fù)發(fā)最常見(jiàn)于原發(fā)部位[4]。

小兒生殖細(xì)胞腫瘤的治療采用以手術(shù)為主的綜合治療。良性腫瘤應(yīng)手術(shù)剔除或完整切除。手術(shù)應(yīng)盡可能保留卵巢或睪丸。惡性腫瘤的治療包括手術(shù)、化療及放療。手術(shù)應(yīng)盡量完整切除病變,包括淋巴結(jié)清掃。對(duì)復(fù)發(fā)性腫瘤可以再手術(shù)切除。根據(jù)腫瘤生物學(xué)、組織學(xué)特點(diǎn)不同,對(duì)化療和放療的敏感性不同。精原細(xì)胞瘤、胚胎癌、卵黃囊瘤、絨癌等均對(duì)化療敏感;精原細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感。常用的化療藥物有長(zhǎng)春新堿、博萊霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺、放線菌素 D等。常用方案包括 PEI(順鉑、依托泊甙異環(huán)磷酰胺)、PEB(順鉑、長(zhǎng)春新堿、博萊霉素)、PEB(博萊霉素、依托泊甙、順鉑)等[5]。目前通常選擇 PEB方案,化療時(shí)間為 1年至1年半。

良性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后良好。而在順鉑出現(xiàn)之前,惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后取決于組織學(xué)類型、原發(fā)部位及腫瘤分期,且預(yù)后均不良。如分泌型顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤治愈率僅 5%,骶尾部惡性畸胎瘤治愈率也僅 5%～ 10%。在順鉑被應(yīng)用于化療以后,惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后主要取決于腫瘤是否被完整切除。目前手術(shù)切除加化療,惡性畸胎瘤治愈率已達(dá) 75%。而卵巢腫瘤,不論成熟與否,治愈率已達(dá)到 90%以上[6]。當(dāng)然,由于腫瘤可能復(fù)發(fā),尤其是惡性腫瘤,所以必須高度重視定期隨訪。

[1] Gobel U,Schneider DT,Calaminus G,et al.Germ-cell tumors in childhood and adolescence[J].Annals of Oncology,2000,11:263-271.

[2] Heidenreich A,Kuczyk M, AlbersP. Molecular pathogenesis and prognostic factors in testicular tumors[J].Urologe A,1998,37:593-608.

[3] Schneider DT,Gobel U.Diagnostic value of elevated afetoprotein and human chorionic gonadotropic hormone in childhood[J].Tumordiagn Ther,1998,19:101-107.

[4] 樊慶泊,黃慧芳.單純性卵巢未成熟畸胎瘤肝臟周?chē)鷱?fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)和診斷治療 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,10:613-616.

[5] Stenning SP, Parkinson MC, Fisher C,etal.Postchemotherapy residual masses in germ-cell tumor patients: Content, clinical features, and prognosis.Medical Research Council Testicular Tumour Working Party[J].Cancer,1998,83:1409-1419.

[6] XiaoH,Mazumdar M,Bajorin DF,et al.Long-term follow-up of patients with good-risk germ-cell rumors treated with etoposideand cisplatin[J].J Clin Oncol 1999,15:2553-2558.