重癥下肢動脈缺血的診治進展

西安交通大學醫學院第一附屬醫院心血管科(西安 710061) 郭亞娟 張玉順 馬愛群

周圍動脈性疾病(PAD)的最常見病因為動脈粥樣硬化癥。動脈粥樣硬化是全身系統性疾病,它不僅發生在冠狀動脈、腦部及頸部動脈,也常發生在下肢動脈即 PAD,據估計 PAD具有較高的患病率,其患病率基本等同于冠心病[1,2]。隨著我國老年人口的增多,PAD的發病率有逐漸增多的趨勢;同時不良生活方式如吸煙、缺乏運動等使動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓等PAD的危險因素增高,使重癥 PAD患者呈年輕化趨勢。PAD作為臨床常見而多發的疾病存在著較為嚴重的漏診、誤診、延誤診斷等情況[3],使不少患者就診時已發展為重癥下肢動脈缺血(CLI)。CLI為 PAD臨床終末期患者,具有截肢率高、合并嚴重心腦血管疾病的發生率高的臨床特點,因此,如何提高 CLI患者的生活質量、避免截肢、降低截肢平面、降低血運重建手術風險等問題是臨床醫生面臨的嚴峻挑戰。

1 重癥下肢動脈缺血的臨床診斷與評估

1.1 重癥下肢動脈缺血的臨床特點 CLI為慢性下肢動脈閉塞性病變的臨床終末階段,臨床表現常為靜息痛和(或 )趾端的潰瘍或壞疽,實驗室診斷主要是根據踝肱指數(ABI)、足趾收縮期血壓以及經皮氧分壓來確定。一般情況下出現靜息痛的PAD患者其踝部收縮壓常小于 50mmHg、趾端收縮壓常小于30mmHg,約 50%的 CLI患者半年內難免截肢[4]。2000年泛大西洋介入學會(T ASC)制訂了“周圍動脈疾病(PAD)的診治指南”。TASC于 2007年在原指南的基礎上提出了修訂版 TASCⅡ[5]。CLI患者的下肢血管病變多為 TASCⅡ分型的 C型和或D型病變。CLI為 PAD的臨床終末期患者,其具有高致殘率和高死亡率。高致殘率的原因為 CLI患者常因肢體嚴重缺血導致劇烈疼痛、潰瘍壞疽甚至截肢,CLI患者的生活質量甚至不如腫瘤患者,對患者及其家庭造成極大的痛苦和負擔。高死亡率的原因在于 PAD患者病情發展到 CLI階段,并存的心腦血管病變也日趨嚴重,具有很高的心腦血管惡性事件的發生率。PAD作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的等危癥與心腦血管事件的發生和死亡密切相關。CLI患者 5年死亡率高達 70%,其中 80%的患者死于心腦血管疾病[6]。

1.2 重癥下肢動脈缺血的病變特點 病變多為累及下肢動脈的多節段、長段、多發病變和病變周圍側枝循環代償不良。CLI的發生與側枝循環代償程度密切相關。通常情況下,單純的髂動脈或股淺動脈等大中動脈慢性完全閉塞不會導致 CLI的發生,往往是在大中動脈病變的基礎上合并膝下或足部動脈弓等小動脈病變或病變的側枝循環代償不良所致。因此,僅僅治療大中動脈病變等流入道病變有時并不充分,針對肢體遠端膝下小動脈甚至足部動脈弓的血運重建治療也是必不可少的。由于 CLI病變的復雜性 CLI的治療不應僅僅考慮解剖學或影像學的局部病變情況,應對 CLI患者血管病變程度和側枝循環代償情況和肢體缺血程度及肢體功能及全身狀況進行綜合評估,從而制訂綜合性的個體化的治療方案。

2 重癥下肢動脈缺血的血運重建治療

2.1 下肢動脈旁路移植術 自體或異體血管動脈旁路移植術(也稱之為血管搭橋術 )作為傳統和經典的治療 CLI方法經歷了數十年的發展,即使在腔內介入治療廣泛應用的今天,外科手術仍起著不可替代的作用[7]。動脈旁路手術仍是治療下肢長段多節段動脈閉塞病變的首選方法,其要求下肢動脈閉塞病變其遠端有較好的流出道,手術可采用各類人造血管或自體靜脈或動脈于閉塞病變的近遠端之間“架橋”以緩解下肢遠端組織的缺血癥狀。下肢動脈旁路移植術治療 CLI療效確切但是創傷較大、有較高的手術并發癥和圍手術期死亡率是不爭的事實。選擇合適的流出道是旁路手術成功的關鍵,但部分CLI患者病變嚴重已無良好的遠端流出道,無法行外科旁路手術治療,對于部分患者高齡、全身狀況差、難以耐受手術或麻醉的患者,外科旁路移植術手術風險大并發癥也較多。

2.2 經皮腔內血管成形術及支架置入術 CLI的腔內介入治療方法主要包括經皮動脈內球囊擴張術和/或支架成形術。近 20年來腔內介入治療迅速發展已成為下肢動脈疾病血運重建的主要方法,逐步取代了傳統外科旁路手術的統治地位[8]。作為一種微創手段,尤其是當病人年老體弱或伴有其他疾病無法耐受手術或麻醉時介入治療可以作為首選方法。目前腔內介入治療已經逐步替代外科旁路手術成為治療髂-股動脈病變的首選治療方法。既往腔內介入治療多用于治動脈以上的大、中型動脈的短段病變,而下肢動脈的長段多節段病變和膝下小動脈的介入治療少有人問津。近年來隨著介入技術的提高(比如下肢動脈內膜下成形術)和介入器材工藝的改進 (比如長球囊微導管的臨床應用)使膝下小動脈的介入治療、下肢長段多節段病變的介入治療也成為一種常規治療手段,甚至是肢體遠端流出道差的高危病例[9]。總之,目前下肢動脈的腔內介入治療適應證已由不適合手術治療的高危人群的補救治療手段發展為主要的或首選治療手段;已由髂-股動脈向膝下小動脈發展,已由用于治療短段狹窄性或閉塞性病變發展到治療長段或廣泛性病變。腔內技術越來越廣泛地應用于 PAD的治療,尤其是對于不適合外科手術治療的高危人群肢體遠端流出道差的病例。相對于動脈旁路移植術其創傷小、安全性高、局部麻醉下可完成、可反復進行、圍手術期病死率和并發癥發生率低、住院時間短等優點;對近端流入道如髂動脈閉塞的療效肯定;對于股動脈病變即使介入治療失敗,仍有外科手術血運重建的機會。

2.3 干細胞移植治療 干細胞研究對于生物醫藥科學具有無可估量的應用與戰略價值,干細胞治療作為一種極富前景的治療方式為動脈缺血性疾病患者帶來了希望。基于醫學倫理學的考慮自體干細胞移植術是目前可行的干細胞移植技術。自體干細胞移植治療已成功用于 CLI的治療,有學者稱之為“細胞架橋術”。目前自體干細胞移植治療 CLI主要采用自體骨髓干細胞移植和外周血干細胞移植兩種,移植方法主要有肢體缺血局部多點肌肉內注射、缺血肢體介入腔內注射兩種。目前國內外開展了多個小樣本臨床治療研究,均取得了可喜的效果。2003年谷涌泉在國內率先開展了自體干細胞移植治療 CLI,現已取得了可喜的療效。我們也在 2007年開始在西北地區率先開展了此項工作,也取得了滿意的療效。應用自體干細胞移植的方法治療 CLI患者大多數達到了緩解疼痛、避免截肢或降低截肢平面的目的[10]。干細胞治療 CLI的機制不清,可能與缺血局部組織側枝循環的建立和局部微循環的改善有關。自體干細胞移植治療 CLI常不作為首選方法,其血運重建的效果仍無法達到外科旁路移植術或腔內介入治療的即時開通血流的療效,目前僅作為 CLI血運重建的輔助治療方法。

2.4 截肢(趾) 截肢 (趾)為致殘性治療措施,臨床醫生不得已而為之。CLI的治療最低目標包括挽救生命、避免截肢、降低截肢平面等 ,但是 CLI患者很多難免高位截肢,如何降低截肢平面、避免高位截肢、準確確定截肢平面也是臨床醫生面臨的難以回避的嚴峻問題。CLI嚴重患者難免截肢甚至為高位截肢,截肢平面的確定和截肢時機的選擇非常重要;若截肢平面過低則截肢術后創面可能難以愈合,患者有可能需要反復截肢。CLI患者只要肢體或趾端沒有出現明顯的截肢平面、無濕性壞疽,均可試行包括自體干細胞移植在內的血運重建治療再行截肢或截趾,可使截肢創面易于愈合并降低截肢平面。自體干細胞移植、腔內介入治療、外科旁路手術等血運重建方法的綜合應用可能使 CLI患者避免截肢或降低截肢平面。

3 重癥下肢動脈缺血的鑲嵌治療

3.1 外科旁路手術與腔內介入的鑲嵌治療 隨著血管腔內治療技術的進步,腔內介入治療與外科手術相結合的鑲嵌治療已成為新的研究發展方向,鑲嵌治療已經成為治療復雜多節段動脈硬化閉塞癥的重要手段 ,尤其對于 TASC C及 D型病變。目前國內外的多個血管病中心進行多種嘗試[11,12]。對于多節段病變的 CLI患者可聯合腔內介入治療和外科旁路手術進行血運重建治療,尤其適用于年老體弱手術耐受力差的具有心腦血管疾病風險的高危患者,同時也減少了手術相關并發癥的發生。

3.2 自體干細胞移植與腔內介入治療及外科手術治療的鑲嵌治療 目前自體干細胞移植治療 CLI仍無法完全達到手術即刻開通血流的效果,仍為 CLI血運重建治療的輔助手段。但是采用自體干細胞移植及微創介入及外科手術鑲嵌式綜合血運重建方法治療 CLI,可能使部分已失去外科或腔內介入手術治療機會的患者重新獲得手術機會,再者將干細胞技術血管腔內技術聯合傳統外科手術有機結合、優勢互補,分期進行,降低了手術難度與復雜性,使手術創傷減小,術后并發癥和死亡率減少,為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的治療途徑。自體干細胞移植與腔內介入治療及外科手術治療的鑲嵌治療尤其適用于慢性完全閉塞性病變時遠端動脈流出道差無法進行搭橋及腔內介入手術,或者由于年老體弱和伴發其他重要臟器疾病無法耐受手術或麻醉的患者提供了治療機會。

3.3 “一站式鑲嵌治療”手術室的建立 伴隨著血管外科學微創化發展,一種融合了血管內外科優勢并結合醫學影像學的“Hybrid”技術 (即鑲嵌治療技術)應運而生,也有學者翻譯為“復合”或“雜交”技術[13]。隨著醫學影像學設備和介入治療器械的發展與成熟,“一站式鑲嵌治療”手術室也初步已用于臨床。對于復雜 CLI患者的血運重建治療可以在“一站式鑲嵌治療”手術室由介入科醫生與血管外科醫生共同完成,腔內介入技術和外科手術的優勢互補彌補不足,同時采用數字減影血管造影對患者進行即時血管開通情況及療效評估。傳統概念的鑲嵌治療技術于 1996年由英國學者 Angelini提出,當時是指分期冠脈支架置入和搭橋手術用于治療冠心病[14]。“一站式鑲嵌治療”手術室除具備完成心血管外科手術的全部設備以外,還具有多種影像學設備,包括心血管造影的 C臂 X線機和實時心臟超聲系統等,作為心血管外科醫師的敏銳“眼睛”,即時評價血管開通情況、介入器械在心臟及血管內的位置和狀態等。“一站式鑲嵌治療”手術室的建立使醫生無須在介入治療科室和手術室之間多次轉移患者,從而避免多次麻醉和轉運患者所致風險。“一站式鑲嵌治療”手術室為血管外科、血管內科和影像科等多學科技術優勢的交流和融合之后的臨床應用,可能是今后 CLI血運重建治療的一個發展方向和研究熱點。

4 結 語

CLI患者往往需要進行血運重建治療。CLI的血運重建治療策略的制定應綜合考慮患者的全身情況、局部病變情況及側枝循環代償程度等多因素進行綜合評估。CLI的血運重建治療可采用腔內介入治療、外科旁路手術及自體干細胞移植或綜合應用三種方法的鑲嵌治療。CLI的血運重建的鑲嵌治療方法將腔內介入技術、傳統外科旁路手術、干細胞技術有機結合、優勢互補,同時或分期進行或者序貫進行,降低了手術難度與復雜性,使手術創傷減小,術后并發癥和死亡率減少,為嚴重下肢動脈閉塞性病變的治療提供了一條新的治療思路,尤其是對于慢性完全閉塞性病變時遠端動脈流出道差無法進行旁路移植術,或者由于年老體弱和伴發其他重要臟器疾病無法耐受手術的患者提供了治療機會。相對于單純的動脈外科旁路搭橋手術或腔內介入治療或干細胞移植治療,聯合腔內介入技術、外科旁路手術、干細胞移植方法的鑲嵌式的血運重建治療策略,更具人性化和個體化,可能具有更為廣泛的應用前景。

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