宮腔鏡診斷子宮內膜癌的價值

陜西省婦幼保健院(西安 710003) 張紅衛 梁慧芳

我院 2005年1月至2010年1月,應用宮腔鏡診斷子宮內膜癌 52例,現將臨床應用體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 52例,年齡 37～ 74歲,平均年齡 53.6歲,體重 45～ 86kg,平均體重 61.5kg,其中合并高血壓 8例,糖尿病 7例,高血壓合并糖尿病 3例。臨床癥狀:異常子宮出血 27例,絕經后陰道流血 42例。行宮腔鏡檢查者 52例,宮腔鏡檢查到手術時間間隔 2～ 20d,平均 9.6d。

2 方 法 宮腔鏡檢查方法:采用 O LYMPUS-OES4000全景式宮腔鏡,冷光源和自動膨宮機。宮腔鏡外套直徑 2.9～ 6.5mm,用 5%的葡萄糖注射液做為膨宮介質,膨宮壓在 70～100mmHg,檢察時宮頸局部阻滯麻醉,進鏡檢察宮頸情況后刮取宮頸管組織,再進鏡檢查宮腔后刮取宮腔組織,分裝送病檢。

3 結 果 52例,術后臨床分期 I期 43例 ,II期 5例,III期 4例 ,病理分級 I級 40例,II級 7例 ,III級 5例,無 1例腹水細胞學陽性。宮頸受累情況:術前 7例 ,術后 5例,準確率 71.4%。2例術前診斷子宮肌瘤,術后病理證實子宮內膜癌合并子宮肌瘤,1例術前病理診斷子宮內膜復雜性增生切除子宮,病理診斷淺肌層局部癌變,漏診率 5.8%。

討 論

子宮內膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一,占女性生殖道惡性腫瘤的 20%～ 30%,近年發病率在世界范圍內呈上升趨勢。發病年齡有推遲趨勢,本資料絕經后婦女 42例 ,占 60.9%。孟躍進等[1]研究顯示:宮腔鏡檢查后的診斷性刮宮對子宮內膜癌總體檢出率,雖然比不做宮腔鏡檢查的常規診斷性刮宮檢出率有所提高,但因其終歸是盲視手術,且因子宮內膜癌多發生于絕經后婦女 ,宮頸萎縮致使宮內操作困難,對微小病變,宮角及子宮肌瘤后方等處的診刮極易發生遺漏,顯露了診刮的明顯不足。本資料有 2例子宮內膜癌合并子宮肌瘤者行宮腔鏡檢查后診刮出現漏診,手術證實漏診部位在肌瘤后方及肌瘤蒂根宮底部位。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔及宮頸管內有無癌灶存在,癌灶大小,形態及部位,直視下取材活檢可減少對早期子宮內膜癌的漏診。纖維宮腔鏡鏡體插入端外徑僅 2.9～4.5mm,能上下 100～ 120度彎曲,極易通過宮頸管觀察宮腔內貌,適合絕經后婦女及合并子宮肌瘤患者瘤體后方及宮角處觀察及活檢。有報導宮腔鏡下活組織檢查診斷子宮內膜癌的準確率達100%,同時避免了傳統診斷性刮宮為獲得足量宮內組織而盲目過度搔刮,宮腔鏡下活檢和病理學檢查是篩查高危人群,早期發現和準確診斷子宮內膜癌及其先兆的最佳方法。但宮腔鏡檢查不能測知肌層侵潤深度,本資料 1例診刮病理診斷為子宮內膜復雜性增生,切除之子宮病檢結果淺肌層局部癌變,也說明這點.用電切鏡取材在高壓灌流下腫瘤細胞有經血管造成肺轉移的可能,應視為絕對禁忌[2]。B超和 M RI檢查可協助判斷病變深度范圍。

宮腔鏡檢查子宮內膜癌分期:宮腔鏡檢查時,在擴張宮頸前先查宮頸管,刮取組織,避免了錯誤診斷。Toki等采用宮腔鏡,M RI及宮頸管診刮對照研究,認為在診斷宮頸浸潤方面,M RI側重于間質部,而宮腔鏡則對宮頸粘膜面的浸潤易見 ,兩種方法對診斷宮頸管浸潤可以互補。本資料宮腔鏡檢查組檢查宮頸受累情況術前 7例術后 5例,準確率 71.4%,分段診刮組術前 8例,術后 2例,準確率 25%,反映出宮腔鏡檢查在子宮內膜癌分期更準確,從而避免不必要擴大手術范圍。

宮腔鏡檢查是否引起癌細胞播散:宮腔鏡檢查是否引起腫瘤的腹腔轉移,一直是宮腔鏡醫師關心和爭論的問題,腹腔沖洗液陽性率報道的差異很大,約 2%～30%。這種差異可能與患者的選擇和細胞學診斷的標準有關。Egarter和 Obermair[3]報道診斷性宮腔鏡可導致內膜癌細胞播散至腹腔,從而增加腹水細胞學陽性率。Kashimura等認為腹腔沖洗液的陽性率與子宮內膜癌的臨床分期、分化程度、肌層浸潤程度和是否有子宮外擴散等因素有關,臨床分期越高、分化程度越低及肌層浸潤越深者,其腹腔沖洗液陽性的比例越高。夏恩蘭[4]認為宮腔鏡檢查有促使瘤細胞腹腔內擴散的可能,是否影響患者預后尚無定論。盧娜等[5]回顧性分析 52例術前宮腔鏡診斷為臨床 I期子宮內膜癌患者的臨床資料,得出結論:診斷性宮腔鏡未增加臨床 I期子宮內膜癌患者陽性腹水細胞學的風險,亦未對預后造成不良影響。Selvaggi等研究 157例用診斷性刮宮、宮腔鏡或者兩者兼用診斷子宮內膜癌,在 3種診斷方法中既沒有 1例腹水細胞陽性,也沒有發現鏡下腹膜播散,認為與診刮比較,液體膨宮不增加子宮內膜癌腹膜播散的危險[6]。本資料 I期子宮內膜癌患者 55例,術前宮腔鏡檢查者 43例,分段診刮者 12例,無 1例腹水細胞陽性,與 Selvaggi等結果相同。

總之,宮腔鏡檢查及宮腔鏡下取內膜活檢正在逐漸替代盲目的診斷性刮宮,成為診斷子宮內膜癌的金標準。雖然宮腔鏡檢查引起癌細胞擴散有爭議,但一般認為宮腔鏡檢查引起癌細胞擴散并不影響患者的預后,即使這樣仍建議對高度懷疑子宮內膜癌者實施宮腔鏡檢查時操作應輕柔,在不影響視野的情況下盡量降低膨宮壓力和液體流量,縮短檢查時間。對已明確診斷的子宮內膜惡性腫瘤患者,應避免不必要的檢查。

[1] 孟躍進,杜潔華.電視宮腔鏡技術在子宮內膜癌早期診斷中的應用價值 [J].生殖與避孕雜志,2006,26(5):320-321.

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡檢查在診斷子宮內膜癌中的價值[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(4):199-200.

[3] Obermair A,Geramou M,Gucer F,et al.Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometrial cancer[J].Int J Gynecal Cancer,2000,10(4):275-279.

[4] 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應用與思考[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(1):25-27.

[5] 盧 娜,鐘 玲.診斷性宮腔鏡對臨床Ⅰ期子宮內膜癌患者腹水細胞學及預后的影響 [J].重慶醫科大學學報,2006,31(3):408-410.

[6] 溫宏武.宮腔鏡用于診斷早期子宮內膜癌的價值及其對預后的影響[J].現代婦產科進展,2006,15(11):810-812.