CT定位下腦內血腫穿刺術治療高血壓腦出血 150例

西安市第九醫院 (西安 710054) 劉曉勇 孫 波

我院于 2005年7月至2009年12月應用 CT定位下行錐顱血腫穿刺術,在血腫腔內置入引流管,12h后從引流管內注入尿激酶,對 150例高血壓腦出血患者行顱內血腫清除術,取得良好療效,現分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共 150例,其中男84例,女 66例;年齡 42～ 81歲 ,平均 63.1歲。術前意識狀態:意識清醒 23例,嗜睡 36例,淺昏迷 62例 ,深昏 29迷例。頭顱 CT檢查:基底節區出血 126例,顳葉出血 18例,頂葉出血 6例,破入腦室 42例。出血量 30～ 60ml92例,大于 60～ 80ml46例,大于 80ml12例。

2 治療方法 于發病 6～48h內采用 CT定位下腦內血腫穿刺術,準確定位血腫中心,血腫中心與顱表最近點,避開頭皮,腦膜及側裂血管和大腦主要功能區來確定穿刺點。根據血腫形狀,采用單孔穿刺術。局麻后,椎顱、置管、復查 CT確認引流管位置后,抽出部分血腫,量約 50%～ 70%。放開引流,12h后于引流管注入尿激酶 10萬 u,夾閉引流管 2h后開發引流。被液化的血腫即可經引流管引出。根據引流量 12～ 24h重復 1次,經 2～ 7d引流,最長可 10d,隨時復查頭顱 CT,經 CT復查證實血腫已清除后拔除引流管。

3 結 果 血腫基本清除:3d39例,5d88例,7d23例。肢體偏癱:1d內好轉 20例,3 d內明顯恢復 18例,2周內完全恢復 36例,3周內明顯好轉 50例;1個月內 95例偏癱肢體明顯恢復功能。4例拔除腦穿刺針后再次發生腦出血,出血量 50～ 100 ml,其中 2例經第 2次同法手術后治愈出院,另 2例死亡。隨訪 6個月后日常生活能力(ADL)分級:Ⅰ級 10例 ,Ⅱ級12例 ,Ⅲ 級 15例,Ⅳ級 15例 ,死亡 17例。

討 論

高血壓腦出血是一種高病死率、高致殘率疾病[1],內科治療一般病死率為 40%～ 60%,而傳統的手術治療多需在全麻下進行,開顱時間長,清除血腫過程又增加了腦部損害,致手術后病死率增加[2]。微創血腫清除術是一種降低病死率和致殘率的有效方法,本組微創治療總有效率達 87%。效果良好。

穿刺治療的適應證:對高血壓腦出血基底節區出血≥30ml的深、淺部血腫患者,均可行微創治療。禁忌證:小腦半球(幕下)血腫、丘腦出血、動瘤或動脈畸形出血。年齡過大、多器官功能衰竭;腦疝晚期腦死亡者不宜應用[3]。手術時機的選擇:高血壓腦出血多于出血 20～ 30min內形成血腫且出血已經停止,6～ 7h開始血腫周圍腦組織學改變,即使較小的血腫對周圍組織的損害亦較重,6～ 12h后周圍組織出現海綿狀變性、壞死、出血等繼發損害[4]。腦出血在早期直接產生占位效應,可致腦組織的機械性壓迫與撕裂傷,并造成血腫周邊腦組織缺血。隨后的病情發展過程中,血腫在凝結過程中即后來的液化分解過程中產生很多的毒性物質,產生繼發性的腦損傷。血腫壓迫時間越長,周圍腦組織不可逆損傷越嚴重,致死、致殘率越高。高血壓腦出血手術治療的主要目的在于早期清除血腫,去除占位效應迅速降低顱內壓,使血腫周邊神經元得以最大限度的恢復,為盡早使肢體功能恢復創造條件。手術時機選擇以發病后 3～24h為宜。過早因破裂血管閉合不緊密有繼續出血的可能。過遲因血腫周圍腦組織發生變性壞死,以及并發癥的出現影響神經功能恢復。3～ 24h內清除血腫 ,可迅速緩解腦組織移位壓迫癥狀,減輕腦水腫、腦缺氧,有效保護神經功能,改善預后。本組手術時間均掌握在 6～ 48h之內。高血壓腦出血穿刺后的并發癥主要是感染和出血。由于嚴格執行無菌操作原則,本組無感染病例發生。引起再出血的原因:穿刺出血,血腫腔再出血。選擇穿刺點時避開外側裂區,一般不會引起顱內出血。本組 23例經 CT復查未發現與穿刺針有關的直接出血。為避免血腫腔再次出血,我們的體會是:①穿刺時以血腫中心為靶點;②首次抽吸量不宜過多,為血腫的 50%～ 70%,以免顱壓波動過大,中線復位過快,誘發再出血。且抽吸時不宜用力過猛,抽吸速度以5～ 10ml/min為宜;③有效控制血壓,血壓過高者可靜點硝酸甘油。將血壓控制在 130～ 150/60～ 90mmHg水平后手術,以免再出血。④如遇再出血,病情繼續加重者,可開顱手術治療。一般抽血量在 1/2～ 2/3之間,殘留血腫本身對出血點是一個壓迫作用,可以防止再次出血。⑤積極防治術后并發癥:術后常見的并發癥有肺部感染、應激性潰瘍、腎功能衰竭、尿路感染、褥瘡等。筆者的體會是:昏迷患者盡早行氣管切開,同時配合霧化吸入,注意勤翻身、勤拍背、勤吸痰,保持呼吸道通暢,合理使用抗生素,可以有效減少肺部感染發生。對于長期不能進食者,早期置胃管給予胃腸內營養,同時使用奧美拉唑抑制胃酸分泌,在一定程度上可以減少應激性潰瘍的發生。注意腎功能的保護,合理、有效使用甘露醇,避免脫水引起血容量不足導致急性腎功能衰竭。加強基礎護理和氣管切開護理,在一定上程度可以減少術后并發癥的發生。

[1] 王忠誠主編.神經外科學 [M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:686-690.

[2] 申永輝,黨軍,韓建立.YL21型穿刺針微創治療高血壓腦出血臨床體會 [J].河北醫藥,2009,31(2):209.

[3] 孟兆鵬,張峰.微創技術治療高血壓腦出血的臨床分析[J].臨床神經外科雜志,2007,4(4):173-174.

[4] 勾俊龍,毛 群 ,邢復明,等.立體定向治療高血壓腦出血60例臨床分析 [J].中國神經外科雜志,2003,19(2):194.