外支架固定加壓融合治療晚期全膝關節結核療效分析

陜西省結核病防治院(西安 710105) 趙 濤 姚林明 陳其亮

膝關節結核的發病率較高,僅次于脊柱結核而居六大關節之首位[1]。我院自 2001年5月至2010年10月采用外支架、骨圓針固定加壓融合治療晚期全膝關節結核 20例。術后隨訪10～ 33月,療效滿意,現將觀察結果報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 20例,其中男14例 ,女 6例,年齡 23～ 68歲。平均 45.5歲。病程 8個月至7年。4例伴有內或外側竇道形成合并混合感染。1例合并脊柱結核。2例合并Ⅱ型肺結核。術后 20例病理切片均證實為全膝關節結核伴干酪樣壞死。

2 手術方法 硬膜外麻醉成功后?；颊呷⊙雠P位,上止血帶。采用前內側切口,切除髕上囊及內、外側滑膜后。用刮匙徹底清除關節干酪樣壞死及膿腫。干凈后,用雙氧水、生理鹽水、異煙肼、對氨基水楊酸鈉混合液反復沖洗創面,防止病灶污染截骨面。將膝關節屈曲 90°向后推脛骨 ,使股骨髁上托在脛骨平臺上。用擺鋸與股骨成 90°截去骨質 (應盡量少,以 1.5cm以內為宜)。將脛骨向前拉,使股骨截骨面下壓至脛骨髁之后 ,以擺鋸將脛骨平臺關節面截除。截除的骨質也盡量少(在 1cm以內),使切除后的下肢短縮在 2.5cm以內。脛骨截除后平面與膝關節近于平行,脛骨平臺后側截除的骨質稍多。再次清除截骨面上殘留病灶及沖洗創面。使股、脛骨截骨面對合,測量正位及側位的軸線。正位無內外翻,側位屈曲 10°～ 15°。截骨面接觸良好為合適。如達不到要求,可修整股骨截骨面,使之符合要求。使 加壓融合后 膝關節處于屈曲 10°～ 15°外翻 5°～ 10°,切忌內翻。用骨圓針交叉加壓固定(術中骨圓針應穿入骨干中部,既不偏前又不偏后,偏前易使截骨創面向后方裂開對合不嚴,影響融合;偏后則有損傷股血管之危險)[1]。如果刮除的骨缺損較大,可切除髕骨,切除軟骨面,植入刮除病灶的空腔中。裝入外支架固定加壓。沖洗傷口,放置引流管,縫合傷口。術畢。

3 結 果 所有病例均隨訪 10～ 33個月,平均 21.5個月。19例傷口均一期愈合。1例術后傷口皮緣裂開,經 1周換藥后,愈合。膝關節腫脹,疼痛癥狀消失,4例竇道術后均閉合。患者肢體短縮 1.5～ 2.5cm。膝關節融合均在外翻角度 5°～ 8°,屈曲 7°～ 10°,所有患者經 X線片證實病灶愈合。膝關節功能位融合。無 1例骨不愈和骨不連形成。

討 論

長期以來,晚期全膝關節結核外科治療常規是在病灶清除基礎上做關節融合術,術后需石膏外固定 6～ 8周。治療周期長、并發癥多、骨性融合率低、易復發。使用外支架固定加壓,重建膝關節的穩定性。術后病人不用石膏固定。更能使截骨面緊密接觸,使其位置保持不變 ,加壓可刺激骨生長愈合,加速關節融合,大大提高了膝關節在功能位上骨性融合[2]。允許病人早期功能鍛煉和康復訓練,減少并發癥。減輕病人的痛苦。

目前手術結合藥物治療已成為晚期全膝關節結核的主要治療手段,并取得良好的療效。經前內側切口使用外支架、骨圓針,加壓融合是治療晚期全膝關節結核的最有效手術方式。手術的目的[1]:徹底清除結核病灶,將關節穩定地融合在功能位上。手術中徹底清除關節內外所有結核性病變物質,包括滑膜、死骨、干酪、肉芽組織、膿液、壞死軟骨、韌帶及纖維粘連等。切口的優點是:膝關節前方表淺,解剖關系簡單,手術出血少,容易達到充分顯露和徹底清除病灶的目的。

圍手術期正規抗癆治療:本組患者,病程較長的 7年,最短的 8個月。因此,晚期全膝關節結核患者病程較長。本組患者術前經過正規至少 4周的抗結核治療,血沉降至正?；蚪咏?膝關節內膿液或竇道口分泌物減少,再行手術,手術強化期治療 8周。出院后囑病人堅持服用結核藥物(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)18個月。本組患者隨訪 10～ 33個月,平均21.5個月 ,停藥后,無 1例復發 ,所有關節融合均在功能位融合。使患者膝關節疼痛得到完全緩解,能參加日常工作和勞動,生活質量得到明顯改善。

總之,晚期全膝關節病灶清除和融合術,術式多種多樣,我們認為選用手術創傷小,容易達到充分顯露,徹底清除病灶及關節融合為目的。再加上有效正規術前、術后抗結核治療是治療晚期全膝關節結核的前提,徹底清除病灶是治療的關鍵。如果沒有術前、術后抗結核藥物治療,術后復發率高。單純外科手術治療是很危險,很容易引起醫療糾紛。在有效的抗結核治療前提下才能施行外科手術治療。所以應在積極正規抗結核藥物治療下,一期完成晚期全膝關節結核病灶清除和融合術,減輕病人痛苦,重建膝關節可靠的穩定性,提高骨性融合率,對膝關節整體結構無太大破壞。并且術后病人不需要石膏外固定,可早期下床負重,縮短臥床時間。截骨面可緊密接觸,保持膝關節功能位不變,刺激骨生長愈合。從而減輕患者的痛苦,使患者生活質量得到改善。

[1] 嚴碧涯,端木宏.結核病學 [J].北京:北京出版社,2003:745-754.

[2] 葛寶豐,徐 印.實用骨科學 [M].北京:人民軍醫出版社,2008:1300-1302.