重型顱腦損傷患者氣管切開的護理

西安市第一醫院(西安 710002) 高 梅 康建華

重型顱腦損傷患者往往有不同程度的呼吸功能障礙,是造成患者死亡的原因之一,因此保護呼吸道通暢、及時氣管切開是搶救成功的關鍵。2007～ 2009年我科共收治重型顱腦損傷患者 67例,其中氣管切開的患者 23例,現將其護理體會報道如下。

臨床資料

23例中男15例 ,女 8例 ,年齡 41～ 68歲,平均年齡 53歲。昏迷時間為 2～ 76d,23例中高血壓腦出血 19例、顱腦外傷 4例。23例患者均因不同程度的呼吸困難而行氣管切開術。全部采用硅膠套管,套管留置時間 9～ 98d。術后出現相關的并發癥3例,其中肺部感染 1例,切口感染 1例,出血 1例。并發癥發生率13.1%。

體 會

1 嚴格掌握氣管切開術的適應證 氣管切開術是給患者改道呼吸,因此要嚴格掌握適應證,在患者出現不同程度的呼吸功能障礙時及時做氣管切開手術便于消除呼吸道分泌物,解除梗阻,增加有效氣體交換量,改善缺氧狀況 ,降低腦水腫。

2 保持適當的氣囊內壓 氣囊壓力過高、持續時間過長可引起氣管粘膜缺血潰瘍、拔管后瘢痕,可致氣管狹窄,重者可出現穿孔和瘺管及氣管內血管出血。氣管內壓過小,可能會導致氣管脫管。正常氣管內壓為 2.26～ 2.92kPa,4～ 6h放氣一次 ,每次 5～ 10s。

3 保障氣管套管的正確位置 保證氣管套管在氣管居中的位置,氣管套管的固定帶打死結,術后 2～ 3d因頸部消腫,固定帶漸漸松弛,應注意調節系帶,在更換體位時,注意保持頭頸、軀干在同一線上,如果頭位不正,氣管套管內口可壓迫氣管壁引起出血、糜爛或穿孔,更嚴重者氣管套管內口抵住氣管壁引起窒息。

4 預防切口出血和感染 切口少量出血,一般在術后24h后減少,可行局部壓迫止血,出血量大時要及時聯系醫生再次手術結扎血管,傷口換藥每天兩次,敷料隨臟隨換,動作輕柔,嚴格無菌操作,預防感染。

5 氣道濕化 氣管切開患者每日呼吸道排水 1 000ml,吸入未濕化的氧氣,使分泌物粘稠,痰不易咳出,易造成堵管,因此,要加強氣道內濕化 ,霧化吸入常規每 4h一次或每 2h氣管內滴藥一次加霧化吸入[1]。

6 合理應用抗生素 重型顱腦損傷患者自身免疫力降低,易造成誤吸、肺部感染濃痰不易咳出,應及時、早期應用抗生素,做到大量、聯用,并及時做痰培養,為應用抗生素提供依據。

7 保持呼吸道通暢 吸痰是保持呼吸道通暢的一項重要措施。及時清除呼吸道分泌物,有時痰鳴音不明顯時也應定時吸痰,并每天數次誘吸、嗆咳,使下呼吸道分泌物能及時排出。仰臥位時,分泌物以壓力作用隨呼吸進入各級支氣管,造成下呼吸道阻塞,影響氣體交換,因此,要經常更換臥位、拍背。吸痰時應注意的事項[2,3]:①吸痰動作要輕柔迅速,減少對氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內徑相對大的 12或 14號橡膠或硅膠導管,或用專制的吸痰管,也可將導管前端較厚的盲端剪去,使之成向內凹之月牙形,再將兩側剪兩個小孔,以減少頭端吸痰時的負壓,增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血 ,要警惕有出血的可能,一旦發生大出血,要立即實施氣管插管,同時進行止血等搶救措施。②注意無菌操作,操作前洗手,導管嚴格消毒,一根導管只用 1次,吸痰時堅持由內向外的原則,先吸氣管內分泌物,然后再吸鼻、口腔內分泌物。③吸痰前應深呼吸 3～ 5次,使用呼吸機者,需過度通氣 2～3min,以提高肺泡內氧分壓,然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時間不超過 15s,尤其是呼吸衰竭患者,較長時間的負壓吸引,可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多,一次吸不凈,應行過度換氣或深呼吸再吸引,如痰液粘稠,可在霧化吸入后 15min再吸。④吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器,或者啟動吸引器時,用手將吸痰管與玻璃接頭處反折,使之不漏氣,將吸痰管伸入氣管達一定深度再放開吸痰。

[1] 吳在德.外科學 [M].北京:人民衛生出版社,2002:431.

[2] 郭桂芳,姚 蘭.外科護理學 [M].北京:北京醫科大學出版社,2001:210.

[3] 袁建芳.氣管切開術 19例術后護理體會 [J].陜西醫學雜志,2005,34(11):1443.